1.5T磁共振多模态成像诊断子宫内膜癌分期的应用价值

张芝艳

湖北省荆州市中医医院肿瘤科，湖北荆州 434200

目前子宫内膜活检是确诊子宫内膜癌的金标准，但对肿瘤累及范围、浸润深度、宫颈受累等情况无法进行全面评估[1-3]。而磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）诊断该病具有明显优势，存在无创伤、可多序列成像、软组织分辨率高等优势，可清晰显示盆腔及子宫解剖结构，准确判断肿瘤病变性质和范围，已被临床证实是该病诊断、分期的最佳影像方法[4]。目前多模态MRI 临床应用较多的有常规MRI、扩散加权成像（diffuse-weighted imaging，DWI）、动态增强MRI（dynamical contrast-enhanced MRI，DCE-MRI），有报道[5-6]显示，将各模态MRI 优势整合能提高该病诊断及分期诊断准确率。本研究针对此方面展开回顾性研究，以期指导该病临床诊治。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2016年12月至2019年12月荆州市中医医院收治的120 例子宫内膜癌患者作为研究对象。患者年龄18～80 岁，平均（52.60±10.54）岁；未绝经42 例，绝经78 例；合并宫腔积血/积液43 例，合并子宫腺肌病5 例，合并子宫肌瘤40 例，合并高血压54 例，合并糖尿病11 例。本研究经过医院医学伦理委员会审核批准（批号2016-14 号）。

纳入标准：①经手术切除后病理确诊为子宫内膜癌[7]；②临床资料完整。排除标准：①有MRI 检查禁忌证（如心脏起搏器等）；②合并心、肝、肾等重要脏器功能不全及精神疾患者；③合并其他恶性肿瘤；④入组前接受过内分泌治疗、化疗、放疗等抗癌治疗。

1.2 方法

1.2.1 多模态MRI 扫描方法

所有患者均接受多模态MRI 检查，检查前嘱患者去除体表及宫腔节育器等金属异物，适量饮水维持膀胱轻度充盈，选择头先进、仰卧位，双手举过头，嘱患者维持放松状态，训练屏气或自然呼吸，并于肘部安置留置针，方便增强扫描注入造影剂。采用美国GE公司1.5T MRI 扫描仪（体部相控阵表面线圈）进行，选择上至脐水平线下至骨盆底为扫描范围。检查时嘱患者维持体位不变，避免运动伪影：（1）常规MRI 检查：主要有轴位、矢状位、冠状位扫描。常规T1加权图像（T1weighted images，T1WI）、T2加权图像（T2weighted images，T2WI） 平扫参数：T1WI 重复时间（time re peat，TR）350～450 ms，回波时间（time of echo，TE）9～10 ms，层厚3.0 mm，层间距1 mm，视野（field of view，FOV）25 cm×30 cm，扫描矩阵200×250；T2WI TR 5000～5500 ms，TE 90～95 ms，其他参数同常规T1WI 一致；T2WI 抑脂像采用blade 序列及呼吸门控，TR/TE=4000/85，激励次数1 次；（2）DWI 检查：TR 3800 ms，TE 75 ms，弥散加权因子（b）值取0 及800 s/mm2，层厚3.0 mm，层间距1 mm，FOV 20 cm×25 cm，3 次激励，测量表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值，加预饱和带加以抑制，防止运动伪影；（3）DCEMRI 检查：利用FLASH-3D VIBE-FS 扫描序列，相控阵线圈，TR 4.2 ms，TE 2.0 ms，层厚3.0 mm，层间距1 mm，FOV 250 mm×300 mm，矩阵200×250，1 次激励。经肘部留置针，利用高压注射器，以2.5 ml/s 的流速经肘静脉快速团注增强对比剂钆喷酸葡胺（北京北陆药业，国药准字H10960045），剂量0.1 mmol/kg，总量20 ml，随即以同等流率注射0.9%生理盐水20 ml。对比剂注射之前扫描一个动态增强时相，第一个动态增强时相结束同时注射对比剂，后行图像采集，主要包括T1WI 抑脂像横轴位、冠状位、矢状位，选择30、60、90、120、180 s 六期动态增强图像在Siemens 后处理工作站上行图像后处理。注意感兴趣区选择卵圆形6～10 mm2，尽可能规避出血、坏死、囊变、边缘区域，选择均匀强化实质区。

1.2.2 图像分析

由2 名高年资影像医师采用双盲法阅片，评价肿瘤类型（弥漫型、局限型）、肌层浸润深度、宫颈间质是否侵犯、是否有盆腔淋巴结转移等情况，按照国际妇产科联合会（Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期标准[8]，对图像进行分期诊断：①肌层受侵判断：T2WI 显示环绕内膜的低信号结合带完整，预示肌层未受侵；若结合带形态和信号改变，结合带消失或部分显示不清，预示肌层受侵；②肌层浸润程度判断：病灶外缘至子宫浆膜的最短距离/肌层总厚度＜1/2，视为肿瘤浸润浅肌层，≥1/2 视为肿瘤浸润深肌层；③子宫颈间质受侵判断：宫颈低信号纤维间质环呈不连续状，或增强扫描宫颈上皮部分或全部消失；④宫旁浸润判断：子宫外基层连续性中断；⑤淋巴结转移判断：淋巴结短径＞1 cm。

1.2.3 手术病理

多模态MRI 检查后1～2 周内行手术治疗，按照肿瘤浸润状况选择合适的手术方式，包括全子宫切除+双侧附件切除术、子宫全切术，基于此前提下部分患者实施周围淋巴结清扫术。术后即刻将标本送检，行免疫组化检查。按FIGO 标准[8]，对病变行病理组织学分期：Ⅰ期，肿瘤局限于宫体（无或＜1/2 肌层浸润视为Ⅰa 期，≥1/2 肌层浸润视为Ⅰb 期）；Ⅱ期，肿瘤累及宫颈间质，未超出子宫体；Ⅲ期，肿瘤局部扩散/区域扩散；Ⅳ期，肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜转移、远处转移。

1.3 观察指标及评价标准

分析术后病理结果，观察子宫内膜癌多模态MRI表现，并分析不同模态MRI 诊断子宫内膜癌分期的准确率。准确率=（真阴性+真阳性） 例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后病理结果

120 例患者术后病理诊断结果显示，子宫内膜样腺癌112 例，腺鳞癌8 例；肌层浸润状况：肿瘤浸润浅肌层76 例，深肌层40 例，无浸润4 例；宫颈间质受侵状况：受侵4 例，未受侵116 例；淋巴结转移状况：伴盆腔淋巴结转移12 例，无淋巴结转移108 例；手术病理分期：Ⅰa 期72 例，Ⅰb 期32 例，Ⅱ期4 例，Ⅲ期12 例。

2.2 子宫内膜癌多模态MRI 表现

T1WI 上病灶均呈等信号，T2WI 呈异常稍高信号，高b 值（800 s/mm2）的DWI 图呈明显高信号，ADC图呈明显低信号，增强扫描后病灶强化程度较正常子宫肌层低，其中延迟期较为明显（图1）。

2.3 不同模态判断子宫内膜癌分期与手术-病理分期的比较

T1WI+T2WI 正确判断64 例，低估24 例，高估32例，判断子宫内膜癌术前分期准确率为53.33%（64/120）（表1）。T1WI+T2WI+DWI 正确判断76 例，低估20 例，高估24 例，判断子宫内膜癌术前分期准确率为63.33%（76/120）（表2）。T1WI+T2WI+DWI+DCE-MRI正确判断100例，低估12 例，高估8 例，判断子宫内膜癌术前分期准确率为83.33%（100/120）（表3）。T1WI+T2WI+DWI+DCE-MRI 对子宫内膜癌分期的准确性与T1WI+T2WI、T1WI+T2WI+DWI 比较，差异有统计学意义 （χ2=24.955，P＜0.05；χ2=12.273，P ＜0.05）；T1WI+T2WI 对子宫内膜癌分期的准确性与T1WI+T2WI+DWI 比较，差异无统计学意义（χ2=2.469，P＞0.05）。

表1 T1WI＋T2WI 与手术病理判断子宫内膜癌的分期（例）

表2 T1WI＋T2WI＋DWI 与手术病理判断子宫内膜癌的分期（例）

表3 T1WI＋T2WI＋DWI＋DCE-MRI 与手术病理判断子宫内膜癌的分期（例）

3 讨论

MRI 检查具有高软组织分辨率、无损伤、可多方位和多序列成像等优势，目前已被广泛用于子宫内膜癌诊断、分期及治疗指导中；尤其是多模态MRI，经各模态MRI 优势互补，可提高对该病诊断和分期的准确性[9-12]。但以往多数研究主要侧重于分析MRI 对该病肌层浸润深度的评估价值，而非整个子宫内膜癌分期，因此，本文针对此方面展开深入探讨。

本研究中，T1WI+T2WI+DWI 判断子宫内膜癌术前分期准确率为63.33%，接近于以往报道[13]的63.3%，证实DWI 与常规MRI 结合能提高子宫内膜癌分期准确性。毕秋等[14]也证实常规MRI 结合DWI 能提高子宫内膜癌分期准确性。通常恶性肿瘤细胞繁殖速度较快，单位体积内细胞数量明显增多，而细胞外容积狭窄，致使水分子弥散受限；而DWI 原理在于检测细胞内外水分子运动状态，对于正常组织与肿瘤组织的差异可清晰辨别。通常正常子宫内膜在DWI 图像上呈高信号，而子宫内膜癌信号明显高于正常子宫内膜，子宫肌层信号明显低于子宫内膜及子宫内膜癌病灶，利于病变检出及范围的明确[15-16]。

本研究中，T1WI＋T2WI＋DWI＋DCE-MRI 判断子宫内膜癌术前分期准确率为83.33%，接近于荆利民等[17]报道的87.5%，证实多模态MRI（T1WI＋T2WI＋DWI＋DCE-MRI）能提高该病术前分期准确度。张敏等[18]报道DWI＋DCE-MRI 判断子宫内膜癌术前分期准确率为94.4%，与本研究结论存在一定偏差，可能与患者年龄较大、子宫内膜较薄致使结合带显示不清晰等因素有关。分析其原因可能是，DCE-MRI 扫描中因癌组织与肌层之间的血供差异明显，促使癌组织与肌层的信号反差较大，癌组织强化程度较周围正常组织低，尤其是延迟期较为明显，有助于提高子宫内膜癌分期准确率[19-20]。本研究中，T1WI＋T2WI＋DWI＋DCE-MRI 对子宫内膜癌分期的准确性高于T1WI＋T2WI 和T1WI＋T2WI＋DWI（P＞0.05），进一步证实了上述结论。但本研究中，T1WI＋T2WI＋DWI＋DCE-MRI 诊断结果与病理结果比较，不符合20 例，其中8 例Ⅰa期高估为Ⅰb 期，8 例Ⅰb 期低估为Ⅰa 期，4 例Ⅲ期低估为Ⅰb 期。Kececi 等[21]证实多模态MRI（T1WI＋T2WI＋DWI＋DCE-MRI）诊断子宫内膜癌分期与病理结果具有良好的一致性。提示利用多模态MRI 结合常规MRI、DWI 及DCE-MRI 优势，可提高该病术前分期准确率，利于指导患者临床手术方式的选择。

综上所述，多模态MRI（T1WI＋T2WI＋DWI＋DCEMRI） 在子宫内膜癌术前分期诊断中具有重要作用。但考虑本研究病例数较少，未分析其对患者预后的评估价值，故有待今后深入探究。