血清D-二聚体、降钙素原水平对采用连续肾脏替代疗法治疗的脓毒症伴急性肾损伤患者预后的预测价值分析

程 洁 陈 新

1.北京大学首钢医院急诊科，北京 100041；2.北京大学首钢医院全科，北京 100041

连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）是治疗脓毒症合并急性肾损伤患者的常见手段，可清除患者体内的炎症因子，改善患者预后，但仍有部分患者治疗预后不佳[1]。因此，需探寻有效实验室指标以预测CRRT 治疗效果，为改善患者预后提供指导。D-二聚体（D-Dimer，D-D）是最简单的纤维蛋白降解产物，可反映血液的凝结状态，且相关研究已证实其与肾脏疾病预后有关[2]。降钙素原（procalcitonin，PCT）可反映全身炎症反应的活跃程度，是评价感染性疾病预后的重要指标[3]。结合血清D-D、PCT 水平与肾脏、感染性疾病预后之间的关系，猜测二者可能与脓毒症合并急性肾损伤患者CRRT 治疗预后有关。鉴于此，本研究重点探讨血清D-D、PCT 水平预测脓毒症合并急性肾损伤患者CRRT 治疗预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月至2020年12月北京大学首钢医院采用CRRT 治疗的168 例脓毒症合并急性肾损伤患者的临床资料。纳入标准：①符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》[4]中脓毒症诊断标准和《急性肾损伤诊断与分类专家共识》[5]中急性肾损伤诊断标准；②心、肝功能正常；③依从性较高，且临床资料完整。排除标准：①合并恶性肿瘤疾病；②合并其他肾功能疾病；③存在精神疾病；④合并血液系统疾病。

168 例脓毒症合并急性肾损伤患者中，男86 例，女82 例；年龄52～78 岁，平均（61.43±2.34）岁；脓毒症类型：脓毒症60 例，严重脓毒症58 例，脓毒性休克50 例；全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）分期：1 期59 例，2期55例，3 期54 例。

1.2 方法

1.2.1 预后评估 CRRT 治疗后，对患者进行为期1 个月的随访，记录患者的生存情况，随访期间内病死即为预后不良，反之即为预后良好。

1.2.2 资料收集方法 统计168 例患者的年龄、机械通气治疗（有、无）、肾功能恢复情况（随访1 个月结束时若患者的血清尿素值＜3.2 μmol/L，即判定患者肾功能恢复良好，反之则为恢复不良）、就诊时尿量尿量以及预后情况：治疗前，采用序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）[6]评估患者的预后情况，该评分包含6 个评分项，每个评分项均以0～4 分表示，分值越高，提示患者的预后越差。

1.2.3 实验室指标检测 抽取168 例患者入院后的静脉血4 ml，以3000 r/min 速度离心处理10 min 后（离心半径13.5 cm），取上层血清，采用免疫比浊法检测血清D-D；采用免疫发光法检测血清PCT，相关试剂盒均来自由北京钮因华信科技发展有限公司，相关操作严格依照说明书进行，其中血清D-D 正常值＜0.5 mg/L，PCT 正常值＜0.046 μg/L。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；采用多元logistic 回归分析检验各指标与脓毒症合并急性肾损伤患者CRRT 治疗预后不良的关系；绘制受试者操作特性曲线（receiver operating characteristic curve，ROC），检验主要指标预测脓毒症合并急性肾损伤患者CRRT 治疗预后不良的价值，以ROC 曲线下方的面积大小（area under curve，AUC）评价，AUC≤0.50：无预测价值；0.50＜AUC≤0.70：预测价值较低；0.70＜AUC≤0.90：预测价值中等；AUC＞0.90：预测价值较高。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脓毒症合并急性肾损伤患者CRRT 治疗的预后情况

CRRT 治疗后1 个月，168 例脓毒症合并急性肾损伤患者中预后不良60 例，占比35.71%；预后良好108 例，占比64.29%。

2.2 不同预后情况患者各项指标的比较

预后不良组的血清D-D、PCT 水平高于预后良好组（P＜0.05）；预后不良组的年龄、机械通气治疗情况、SOFA 评分、尿量以及肾功能恢复情况与预后良好组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 不同预后情况患者各项指标的比较（±s）

表1 不同预后情况患者各项指标的比较（±s）

年龄（岁）机械通气治疗[n（%）]有无血清D-D（mg/L）血清PCT（μg/L）SOFA 评分（分）尿量（ml）肾功能恢复情况[n（%）]良好不良61.98±3.45 31（51.67）29（48.33）4.42±1.23 5.12±1.36 9.13±2.53 426.74±109.34 28（46.67）32（53.33）61.12±3.32 55（50.93）53（49.07）3.58±1.21 4.24±1.32 8.47±2.48 458.43±108.42 58（53.70）50（46.30）1.586 0.009 4.286 4.096 1.641 1.810 0.765 0.115 0.927＜0.001＜0.001 0.103 0.072 0.382指标 预后不良组（n=60）预后良好组（n=108） t/χ2 值 P 值

2.3 血清D-D、PCT 水平与脓毒症合并急性肾损伤患者CRRT 治疗预后关系的logistic 回归分析

将脓毒症合并急性肾损伤患者CRRT 治疗预后情况作为因变量并赋值（预后不良=1，预后良好=0），将表1 中有差异的变量作为自变量（均为连续变量）。多元logistic 回归分析结果显示，血清D-D、PCT 水平高是脓毒症合并急性肾损伤患者CRRT 治疗预后不良的危险因素（P＜0.05）（表2）。

表2 血清D-D、PCT 水平与脓毒症合并急性肾损伤患者CRRT治疗预后情况的logistic 回归分析

2.4 血清D-D、PCT 水平及联合预测脓毒症合并急性肾损伤患者CRRT 治疗预后情况的价值

将脓毒症合并急性肾损伤患者治疗前血清D-D、PCT 水平作为检验变量，将CRRT 治疗预后情况作为状态变量（预后不良=1，预后良好=0），绘制ROC 曲线（图1）。血清D-D、PCT 水平及联合预测脓毒症合并急性肾损伤患者CRRT 治疗预后情况价值的具体参数见表3。结果显示，治疗前血清D-D、PCT 水平预测脓毒症合并急性肾损伤患者CRRT 治疗预后情况的AUC＞0.70，预测价值均理想，且以联合预测价值最佳。

图1 血清D-D、PCT 水平及联合预测脓毒症合并急性肾损伤患者CRRT 治疗预后情况的ROC 曲线图

表3 血清D-D、PCT 水平及联合预测脓毒症合并急性肾损伤患者CRRT 治疗预后情况的结果分析

3 讨论

相关研究提示，CRRT 虽可改善脓毒症合并急性肾损伤患者的临床症状，提升患者预后，但仍有部分患者的治疗预后不理想，这在一定程度上增加了患者病死率[7]。因此，为提升CRRT 治疗后患者的预后效果，寻找有效指标预测脓毒症合并急性肾损伤患者CRRT 治疗预后的意义重大。

本研究结果显示，168 脓毒症合并急性肾损伤患者CRRT 治疗后1 个月预后不良60 例，预后良好108 例，表明脓毒症合并急性肾损伤患者应用CRRT治疗的预后效果虽好，但仍存在预后不良的风险，临床需加以重视。相关研究显示，血清D-D、PCT 水平在脓毒症患者预后预测方面有较好的应用[8-9]。而本研究结果也显示，预后不良组的血清D-D、PCT 水平高于预后良好组（P＜0.05），初步推测血清D-D、PCT 水平高低可能是脓毒症合并急性肾损伤患者CRRT 治疗预后不良的危险因素，并经多元logistic 回归分析进一步证实。分析其原因在于，PCT 是一种蛋白质，其只在全身性细菌感染或脓毒症合成时才会合成，而在轻微感染或局部炎症时不会合成，使得其受到的干扰更小，更利于疾病的检测[10-11]。D-D 作为纤维蛋白降解产物，其水平高说明患者体内存在高凝状态或继发性的纤维蛋白溶解亢进，机体溶解纤维蛋白的功能较差[10-11]。而脓毒症合并急性肾损伤患者的病因多是细菌、真菌、寄生虫感染，且由于肾损伤导致其纤维蛋白的溶解功能较差，从而导致该病患者的血清D-D、PCT 水平较高[12-13]。而一般情况下，脓毒症合并急性肾损伤患者经CRRT 治疗后，其血清D-D、PCT 水平会逐渐降低，预后较好[14-15]。因而，通过检测上述二者的水平，可预测脓毒症合并急性肾损伤患者经CRRT 治疗后的预后效果。此外，本研究中绘制血清D-D、PCT 水平预测预测脓毒症合并急性肾损伤患者CRRT 治疗预后不良的ROC 曲线图，结果显示，治疗前血清D-D、PCT 水平测脓毒症合并急性肾损伤患者CRRT 治疗预后不良的AUC＞0.70，预测价值均理想，且以二者联合预测的价值最高，表明血清D-D、PCT 水平可作为测脓毒症合并急性肾损伤患者CRRT 治疗预后效果的关键标志物，且联合检测的预测价值更高。

综上所述，血清D-D、PCT 水平对预测脓毒症合并急性肾损伤患者CRRT 治疗预后效果有一定价值。