食管胃底静脉曲张破裂出血内镜治疗策略及进展

谢海玲，周素，李杰，徐智颖，彭娅

【提要】 食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）是肝硬化门脉高压症的严重并发症，其病情重，致死率高，严重威胁人类的健康。早期积极有效的干预，能使EGVB患者的死亡率明显降低。目前在临床上，药物治疗、内镜干预、介入阻断及外科手术等是治疗EGVB的主要方法，而内镜治疗由于操作简单，短时间止血率高等优点，已广泛应用于临床。本文主要对各种内镜治疗方法及策略进行总结与讨论。

食管胃底静脉曲张是由各种原因所致的门脉高压侧支循环形成而引起的，流行病学研究表明，其首次出血的病死率高达25%～50%，6周的死亡率达10%～20%［1-2］，有效地防治食管胃底静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EGVB）是目前肝硬化患者临床治疗中的主要问题。Simonetti RG等［3］研究表明，积极有效地治疗可使EGVB死亡率减少至10%，甚至更低；因此在临床上防治EGVB尤为重要。有资料显示，对于多数危重患者，急诊内镜下治疗是其首选治疗方案［4］。现就食管胃底静脉曲张破裂出血内镜治疗策略作一综述。

1 内镜下食管静脉曲张套扎术

内镜下食管静脉曲张套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）是指在内镜下通过橡皮圈的机械作用套扎曲张静脉，阻断血流；主要从食管、胃结合部贲门开始向口侧螺旋向上进行套扎，由于套扎器环口小，不适用于胃体或胃底曲张静脉，但十二指肠周围的曲张静脉内径小，也可适用EVL治疗［5］。研究发现，EVL治疗长期随访发现明显优于硬化剂治疗；同时内镜下序贯套扎硬化剂治疗与传统多次套扎相比效果好，且安全［6］。CurryAl-Khazraji A等［7］分析发现，目前在食管静脉曲张破裂出血方面EVL可以取代EIS及EHI在出血方面的治疗，尤其是食管静脉曲张破裂出血方面，EVL优于EIS。一项研究发现，在急性EVL治疗后，长期的内镜随访，可以减少再出血率及死亡率的发生，尤其是6周病死率；而6周病死率是评估治疗效果的主要终点。［8］。

2 内镜下硬化剂注射

内镜下硬化剂注射（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）是通过内镜下注射硬化剂使曲张静脉产生化学性炎症，形成血栓闭塞管腔，该方法常常用于与EVL联合使用，用于急性食管静脉曲张出血，或食管静脉曲张出血后复发的患者，胃底或胃体静脉过于粗大，会导致硬化剂过早冲洗，在此种情况下可以加大硬化剂的剂量，但由于副作用大，一般不适用该法［5］。一项Meta分析显示，EIS与EVL治疗食管静脉曲张的根除率比较无统计学差异，EVL治疗食管静脉曲张的再出血率、并发症发生率、病死率较有优势，且有统计学意义，但EIS在减少食管静脉曲张复发率方面更具有优越性［9］。Shah KY等［10］研究发现，在经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）治疗胃静脉曲张破裂出血失败后，使用EIS可提高止血率，这一现象值得进一步研究。

3 内镜下组织粘合剂注射

内镜下组织粘合剂注射（endoscopic histoacryl injection，EHI）是利用组织胶注射进血管后发生聚合反应，迅速从液态转化为固态即刻堵塞静脉腔进而达到即时止血效果的治疗方法；该法主要适用于急性胃底静脉曲张出血，胃静脉曲张有红色征或表面有糜烂且有出血者。Wu K等［11］发现治疗EGVB使用三明治法联合聚桂醇注射明显比单独使用止血效果更好。有研究分析发现，对于静脉曲张患者，尤其是食管胃静脉曲张Ⅱ型（食管静脉曲张沿胃底大弯延伸）及孤立性胃静脉曲张的患者EHI被推荐为首选治疗方法［7］。有研究表明，对于静脉粗大的胃底静脉，在使用止血夹的基础上联合应用改良三明治法（氰基丙烯酸酯、聚桂醇和莫来酸钠），可以明显减少组织胶的使用，并且可以减少栓塞等并发症的发生［12-13］。

4 自膨式覆膜金属支架植入术

自膨式覆膜金属支架植入术（self-expanding metal stents，SEMS）是指沿导丝将支架置入器插入胃内，末端的气囊扩张锁定贲门，确保支架的末端在胃食管交界处，其在短期内能够有效地控制难治性（药物或内镜治疗72 h无效）的食管静脉曲张出血，为肝功能晚期急性出血的患者改善肝功能分级赢得时间，作为患者能够获得其他治疗机会（TIPS、外科手术）的桥梁；是肝病晚期和总体状况不佳患者的姑息治疗［14］。气囊压迫止血一般只能放置24～48 h，但是SEMS放置的时间范围为14 d至7个月不等［15-16］。一项临床病例表明，1例功能晚期患者由于肝功能不佳，当时未对该患者进行任何进一步的治疗（TIPS或肝移植），植入SEMS长达9个月后成功行TIPS治疗［17］。Escorsellà等［18］研究指出，与气囊填塞术组相比，食管支架治疗的成功率更高（66%vs20%），出血控制更高（85%vs47%），输血需求更少和不良事件发生率更低；且患者的6周生存率无明显差异。但是目前支架治疗难治性食管静脉曲张破裂出血缺乏大规模研究，且易出现溃疡（28%）、食管瘘（9%）、支架偏移（38%）、感染等并发症［17］，需进一步研究。

5 喷洒药物止血

该方法主要是指在高压作用下将药物（凝血酶、去甲肾上腺素、蛋白胶、精氨酸、TC-325等）直接作用于病灶，促进局部胃壁痉挛和出血周围的血管收缩，加快血液凝固。其中TC-325是新兴的止血粉剂，其原理是当它与胃肠道中的血液或组织接触时，会粘附在出血部位，主要是在胃上部到食道中部三分之一处将粉末喷洒到上消化道，从而实现非常快速的止血［19］。Ibrahim M等［20］研究指出，在静脉曲张破裂出血的早期（2 h内）止血粉TC-325应用可改善首次EGVB患者的临床和内镜止血效果；而且应用TC-325后再行选择性内镜下治疗组与仅行选择性内镜下治疗组相比，应用TC-325组的患者在6周时的生存率有显着改善。该方法简便易行，适用于病变难以触及的患者，而且可以大面积治疗；但因其是高压送药，故可能导致静脉栓塞，对于静脉曲张破裂出血的患者，其安全性暂未可知，需行进一步研究。

6 氩离子束凝固术

氩离子束凝固术（argon plasma coagulation，APC）是指通过氩离子束传导高频电流热效应，对目标组织干燥、凝固和灭火，可通过高频电流产生黏膜纤维化；通过该方法可以在胃肠道薄壁上安全地使用组织凝结或止血，对消化道组织造成轻度损害，并且不易发生胃肠道穿孔；由于EVL后的食管静脉曲张的再出血率高，再次行APC可以促进食管下段黏膜纤维化，预防复发及再出血。Kamal A等［21］研究纳入40名患者，将他们随机分为EVL后APC（第1组）或仅观察（第2组），在2.5年的随访期间，第1组中21%的患者复发，在第2组中68.4%的患者复发，而且有63.2%的患者再次进行了EVL，该结果表明，使用EVL治疗食管静脉曲张后应用APC可以明显减少静脉曲张的复发及避免再次套扎，而且可用于预防再出血。

7 超声内镜引导下相关诊断及治疗

超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）是近年蓬勃发展的一项新技术，它可以观察消化道管壁的厚度、层次结构、曲张静脉及其周围静脉的直径、血流量、流速等，目前随着超声技术的飞速发展，超声内镜在静脉曲张出血的诊断及治疗方面有极其重要的地位。传统的组织粘合剂在治疗胃底静脉曲张合并异位分流患者的异位栓塞风险高，赵海英等［22］研究发现EUS引导下弹簧圈联合组织粘合剂栓塞治疗合并自发性分流道形成的胃底静脉曲张患者中，未见发生异位栓塞，其治疗方法安全有效。帖广玄等［23］汇集资料发现，目前EUS在食管胃底静脉曲张中具有极大的诊断及治疗价值，尤其是在胃底静脉曲张出血，EUS优于电子胃镜；EUS不仅可以引导硬化剂、组织粘合剂及弹簧圈栓塞，而且超声可以引导TIPS治疗。王春妍等［24］对74例电子胃镜检查未发现曲张静脉的肝硬化患者进行EUS检查，结果发现71例患者均存在食管胃底静脉曲张。

8 内镜下治疗策略

内镜下硬化剂注射、套扎和组织胶注射治疗方法已成为治疗食管胃静脉曲张出血的一线疗法。国际上和国内的各种共识意见、指南等均一致认为，在急性静脉曲张出血时，药物联合内镜下治疗是首选的治疗措施［25］。关于具体内镜下治疗方法的选择，需根据静脉曲张的部位、直径以及医生本人操作熟练程度而定，内镜治疗具体方式及适应症见表1。对于急性的出血难以止血时可以应用三腔二囊管或SEMS作为过渡，帮助患者渡过急性期。当患者出血范围大时，还可以先在内镜下喷洒TC-325等止血剂，活动性出血停止、视野清晰后再视情况选择合适的内镜下治疗方式。食管静脉曲张如果直径不粗，且首次操作，血管呈直线条稍弯曲，可首选套扎治疗。如果直径过粗，超过套扎环的直径，或多次套扎后血管呈网状分布，则建议选择硬化剂治疗。目前更有改良方法，先套扎食管近贲门部四条曲张静脉各一环，然后在食管中、上段选择硬化剂注射治疗。在1～2次EVL后可行超声内镜下残余静脉曲张硬化剂注射序贯治疗，直至曲张静脉完全消失或者可以使用APC促进食管黏膜纤维化［26］。这样把两种技术整合后可以扬长避短，整体提升治疗的安全性、减少复发率。对于胃底静脉曲张首选方案是组织胶注射治疗。硬化剂治疗注射后形成溃疡、再出血风险高，且胃底静脉一般直径太粗不适合套扎治疗。另外，区域性门脉高压所致的胃底孤立性静脉曲张多半需外科手术，内镜下治疗不作为首选［27］。在治疗EGVB时也可以将EVL、EIS及EHI三者同时联合治疗，不仅可以降低静脉曲张的复发率，而且可以降低其死亡率及并发症［28］。

表1 内镜下治疗EGVB的方式汇总

9 总结与展望

近年来随着内镜技术的不断进步和发展，目前内镜治疗已成为治疗首次EGVB的主要手段之一，但是指南指出对于首次出血的患者来说内镜和介入都是首选治疗，但是首次治疗是选择内镜还是介入，或者内镜下治疗到什么程度再选择介入干预及到什么程度可选择外科治疗目前仍然缺乏大量临床证据。但是对于肝功能差且多次内镜下治疗的患者，血管条件将不再适合继续行内镜下治疗，且静脉表面黏膜疤痕愈合后再次套扎治疗将面临被吸黏膜极易破裂，术中大出血的危急情况，故不能一味盲目追求内镜下治疗，需把握住内镜、介入及外科手术的治疗时机，赫嵘［29］等研究表明，内镜治疗3次后是行外科手术治疗的最佳时机；但是内镜治疗几次后是行介入治疗的最佳时机或者内镜治疗与介入治疗之间的关系是什么，这方面有待于进一步研究。