1例类似卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤合并卵巢颗粒细胞瘤的诊治分析

胡 鹏，程秋蓉,2★，张钰华

（1.吉首大学医学院，湖南 吉首 416000；2. 湘西自治州人民医院吉首大学第一附属医院产科，湖南 吉首 416000）

类似卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤（uterine tumors resembling ovarian sex-cord tumor，UTROSCT）是 一 种 病因尚不明确的具有卵巢性索间质肿瘤形态的子宫实体肿瘤。此病在临床上较罕见，易被误诊。围绝经期女性和绝经后女性是UTROSCT 的主要发病人群。UTROSCT 患者的临床表现及影像学表现缺乏特异性，仅通过影像学检查难以诊断。目前UTROSCT 的诊断主要依靠病理组织检查。其治疗以手术为主，术后一般不需要辅助放化疗，对有局部浸润或远处转移者，术后可辅以放化疗。现对2020 年我院收治的1 例UTROSCT 合并卵巢颗粒细胞瘤患者的诊治经过进行回顾性总结及分析，以期为临床上诊治此病提供参考和借鉴。

1 病例资料

患者，女，54 岁，因“检查发现子宫肿块2 年余”入院。该患者2 年多前于当地医院行妇科体检时完善妇科彩超提示：子宫多发肌瘤（较大者75 mm×59 mm），右侧附件区实质性包块（46 mm×40 mm）性质待排；患者无自觉症状，未治疗。绝经后其自觉下腹隐痛，尿频，无阴道异常流血流液、下腹坠胀感等症状，排便正常。2020 年7 月30 日患者因“乙型病毒性肝炎，肝功能受损”在我院感染科住院治疗时完善妇科彩超提示子宫肌层多发结节声像（较大者74 mm×76 mm×62 mm），考虑肌瘤，妇科医生会诊建议患者肝功能好转后手术。其肝功能好转后于2020 年11月19 日收住入院。月经婚育史：14 岁初潮，月经周期30 d，行经7 ～8 d，53 岁绝经，既往月经规律，无经期延长及经量增多，有痛经；怀孕3 次，产2 次, 均系平产，行人工流产手术1 次，结扎20 余年。既往史：有乙肝病史20 余年，规律治疗，定期复查。曾因阑尾炎行阑尾切除术。体格检查：腹部平坦，右下腹见一6 cm 大小的陈旧性手术疤痕，未见胃肠型及蠕动波。腹部软，左下腹轻压痛，可扪及一7 cm大小包块，质韧，活动度欠佳。专科检查：外阴发育正常，阴道畅，阴道壁光滑，阴道内见中量分泌物，色白，无异味，宫颈φ2 cm，轻糜，质中，无触血，宫体前位，形态饱满，宫体增大如孕3 月大小，轻压痛，活动度欠佳，双附件区未扪及明显异常。

入院后相关检查结果：肿瘤标记物阴性，甲功Ⅰ正常，雌二醇：33.12 pg/mL，卵泡生成素：31.00 mIU/mL，促黄体生成素：15.07 mIU/mL，阴道分泌物：解脲支原体1.75E+03拷贝/mL，阴道分泌物两项：霉菌4-6/HP。予阴道冲洗上药。腹部泌尿系彩超：肝实质回声偏强；胆囊内偏高回声团附壁，胆囊壁毛糙；左肾囊样回声；左肾盏强光点。经阴道B 超：子宫内膜厚约5 mm，子宫肌层多发结节，大者分别约为43 mm×33 mm×28 mm、46 mm×44 mm×38 mm（前壁低回声，两枚结节紧密相连、外凸）、72 mm×67 mm×54 mm（左后壁、等回声），形态尚规则，边界尚清，内回声欠均质，结节内分别可见大小约为31 mm×20 mm（低回声）、23 mm×19 mm（等回声）小结节，小结节形态规则，边界尚清，内回声欠均质。考虑：子宫肌瘤。盆腔未见积液，双侧卵巢未清晰探及，双侧附件未见明显包块声像（见图1）。B 超诊断考虑子宫多发平滑肌瘤。择期行腹腔镜辅助阴道子宫切除术+ 双附件切除术+ 盆腔粘连、肠粘连松解术，术中见：子宫前位，增大，形态不规则，右前壁见4+cm 凸起，右侧后壁可见一约7 cm 凸起，左侧附件与肠管粘连，双侧输卵管大小正常，外观无异常。双侧卵巢萎缩，右侧卵巢大小约为2 cm×1.5 cm×1 cm，左侧卵巢大小约为3 cm×2 cm×1 cm，呈绝经后改变，表面无异常突起。手术顺利。术后密切随访7 个月得知患者一般情况好，暂未见复发及转移迹象。

图1 阴道B 超检查提示子宫前壁存在两枚低回声结节和一枚等回声结节

2 病理检查

2.1 大体标本

子宫全切+双侧附件：组织一堆，19 cm×16 cm×4.5 cm大小，宫腔见内0.7 cm×0.5 cm×0.4 cm 大小息肉样突起，内膜厚0.1 cm，肌壁间可见多枚直径0.3 ～7.cm 大小结节，小者切面灰黄色，质偏嫩，结节状，大者切面灰白色，质韧，结节状，未见出血及坏死。宫颈不规则，唇厚1 cm。左侧输卵管带伞长8.5 cm，直径0.5 cm，左卵巢3 cm×1.6 cm×1 cm大小，切开切面灰白、灰红色，内见一直径约1 cm 大小灰黄色结节；右输卵管带伞长8 cm，直径0.4 cm，右卵巢2.6 cm×1.5 cm×0.8 cm 大小，切开切面灰白色，质实（见图2）。

图2 病理大体标本可见子宫肌壁间存在多枚大小不等结节

2.2 镜检

（子宫）镜下见部分平滑肌组织由束状交织排列的梭形细胞构成，胞质丰富，区域间质玻变及黏液变性，部分结节几乎全部呈上皮样生长，类似卵巢性索肿瘤，可见肾小球样结构，上皮样细胞大小欠一致，胞质嗜酸性。（左卵巢）镜下见肿瘤以梁索状结构为主，可见核沟及Call-Exner 小体。

2.3 免疫组化检查

免疫组化检查结果见表1、图3、图4。

图3 子宫免疫组化：CD99（+）

表1 免疫组化检查结果

2.4 病理诊断

1）子宫多发性平滑肌瘤，子宫性索样肿瘤。2）（左卵巢）性索间质肿瘤，考虑颗粒细胞瘤（约1 cm×0.8 cm×0.6 cm大小）。3）静止期子宫内膜，息肉形成。4）右侧卵巢及双侧输卵管未见明显异常。

3 讨论

性索样成分出现在子宫良恶性病变中十分罕见。UTROSCT 是一种罕见的含有性索样成分的子宫体肿瘤，具有发病率低、误诊率高的特点。国内外关于UTROSCT 的研究多以病案报道的形式进行。该肿瘤最早由Morehead和Bowman 进 行 描 述。1976 年Clement 和Scully 首 先 将UTROSCT 作为一种子宫实体肿瘤进行报道，并将其分为两型[1]。2003 年 世 界 卫 生 组 织（World Health Organization，WHO）出版的第3 版《乳腺及女性生殖器官肿瘤病理学和遗传学分类》将Ⅱ型肿瘤作为独立的疾病归类于子宫体肿瘤中的杂类肿瘤，并将其更名为子宫性索样肿瘤[2]。2014年WHO 出版的第4 版《女性生殖系统肿瘤分类》又将其归入子宫内膜间质及其相关肿瘤范畴进行描述，明确提出子宫性索样肿瘤是一种没有可识别的子宫内膜间质成分、具有卵巢性索肿瘤形态的子宫肿瘤[3]。

3.1 UTROSCT 的临床特征

UTROSCT 好发于围绝经期和绝经后女性。其主要临床表现为阴道异常流血、不规则腹痛、子宫增大、存在可触及的子宫肿块等，少数患者可无任何阳性症状及体征。UTROSCT 多位于子宫肌壁间、浆膜下或内膜下，呈息肉样结节，也可发生于宫颈[4]。进行B 超检查易将UTROSCT诊断为子宫其他占位性病变，如子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜癌等。进行MRI 检查时，UTROSCT 可表现出与子宫平滑肌瘤普遍低信号相反的高信号，故进行该检查有助于鉴别诊断UTROSCT 与子宫平滑肌瘤，但诊断的特异性不高[5]。本文报道的患者病程超过2 年，在绝经前进行体检时发现子宫肌层肿块，并于绝经后出现下腹隐痛、尿频等症状，对其进行妇科彩超检查显示子宫增大，子宫肌层结节较之前增大，数量较之前增多，盆腔未见积液，且进行盆腔检查可触及增大的子宫及子宫包块。本例患者在绝经后子宫肌层的肿块增大，考虑肿块恶变可能性大。但B 超检查未探及盆腔积液，且其体重无明显改变，故考虑其病变的恶性程度较低，但不排除子宫肌瘤变性或其他良恶性子宫肿瘤的可能。本例患者未进行MRI 检查及子宫分段诊刮术。对于绝经后子宫占位性可疑恶变患者，应完善MRI 检查及诊断性刮宫术，以明确其病变性质并与其他妇科疾病进行鉴别。

3.2 UTROSCT 的临床分型

UTROSCT 是一种原发于子宫且具有类似卵巢性索间质肿瘤形态的子宫肿瘤。1976 年Clement 和Scully 首次报道了14 例UTROSCT 病例，并根据肿瘤内性索样成分的含量及生物学行为将UTROSCT 分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型主要是由子宫内膜间质结节和低级别子宫内膜间质肉瘤构成（二者占肿瘤全部构成成分的50% 以上），其中性索样成分占10% ～40%，多为良性，易发生转移和复发，称为伴性索样元素的子宫内膜间质瘤。Ⅱ型是指绝大部分或全部由卵巢性索样成分构成的子宫肿瘤（性索样成分＞50%），即UTROSCT。其具有低度恶性潜能，但一般不发生转移及复发[1]。研究发现，Ⅰ型肿瘤中存在JAZFl SUZ12 融合基因，而Ⅱ型无此基因[6]。Wang 等[7]研究发现，在UTROSCT中 存 在t（X；6）（p22.3；q23.1） 和t（4，18）（q21.1；q21.3）易位。这从分子水平层面对UTROSCT 和子宫间质肿瘤进行了区别。本例患者除部分结节为子宫平滑肌瘤外，其余独立的结节几乎全部由性索样成分构成，且其中无可识别的子宫内膜间质成分，这一特点符合Ⅱ型UTROSCT 的诊断标准。

3.3 UTROSCT 的病理组织学特征

UTROSCT 是一种组织来源及病因尚不明确的子宫肿瘤。有报道称，UTROSCT 起源于子宫多潜能间叶细胞的可能性较大[8]。UTROSCT 多为圆形肿块，界限清楚，呈扩张性生长，偶尔呈浸润性生长，切面呈黄色或灰白色，质韧，缺乏漩涡状结构。镜检可见UTROSCT 多表现出不同的结构模式（如巢状、吻合小梁状、条索状或小管状），少数肿瘤可见网状或肾小球样结构[9]。本例患者的肿瘤内部就存在肾小球样结构。UTROSCT 肿瘤细胞的异型性不明显，胞质稀少且呈嗜酸性，细胞核小，无核沟，核分裂象罕见[10]。子宫平滑肌瘤内也可出现性索样结构，但较为罕见，易与UTROSCT 混淆。2008 年pusio 等[11]报道了2 例子宫平滑肌瘤患者，这2 例患者肌瘤的结构、形态类似UTROSCT，但对其进行免疫组化检查却无性索标记物表达，提示其子宫病变不是真正的性索分化。这2 例患者所患的子宫平滑肌瘤被称为伴有性索样结构的子宫平滑肌瘤，是子宫平滑肌瘤的罕见亚型。本例患者同样存在子宫平滑肌瘤，但肌瘤组织内未见性索样结构，而其余的独立结节内几乎全部为性索样成分，且性索标记物CD99 呈阳性表达，以上均支持UTROSCT 的诊断。有报道称，UTROSCT 中可存在成熟的瘤性平滑肌成分[10]。本例患者的子宫平滑肌瘤组织存在区域玻璃样变性继发黏液样变性，并存在恶性倾向的生物学行为，不排除子宫平滑肌瘤变性诱发UTROSCT 的可能。UTROSCT 具有类似卵巢性索间质肿瘤的形态，易被误诊为卵巢性索间质肿瘤。本例患者左附件区有一个1 cm 左右的卵巢性索间质肿瘤，考虑为成人型卵巢颗粒细胞瘤。卵巢颗粒细胞瘤与UTROSCT 在病变形态和免疫组化方面存在明显差异。卵巢颗粒细胞瘤的肿瘤细胞排列呈多样性，有核沟及典型的Call-Exner 小体，而UTROSCT 无这两种征象[12]。卵巢颗粒细胞瘤与UTROSCT 均为良性肿瘤，卵巢颗粒细胞瘤有远期复发的倾向，UTROSCT 远期复发的可能性 较 低。Abdullazade 等[13]报 道 的3 例UTROSCT 患 者 中有1 例患者合并有左侧卵巢颗粒细胞瘤，该患者左右两侧肿块的组织形态不同，且进行免疫组化检查的结果也不相同。根据UTROSCT 的可能组织来源，本病可表现出多向分化的免疫表型，性索标志物（包括calretinin、inhibitor、CD99、melan-A、WT1 等）呈强表达，上皮性标志物（包括EMA、CK 等）、平滑肌性标志物（包括SMA、demin、SMMHC 等）及激素受体标志物（包括ER、PR 等）呈不同程度的表达。研究表明，CD99 在上述几种性索标志物中的表达率最高[14]。本例患者的UTROSCT 和卵巢颗粒细胞瘤均表达CD99 和Vim，UTROSCT 中还不同程度的表达了Des、SMA，Ki-67（5%+）。卵巢颗粒细胞瘤表达了a-Inhibin（+）、CD56（+）、CR（+）、S-100（弱阳性）、Ki-67（10%）。这表明，肿瘤形态学检查及免疫组化检查均支持UTROSCT和卵巢颗粒细胞瘤为非同源性。

3.4 UTROSCT 的诊断及治疗

UTROSCT 较为罕见，且此病患者缺乏特异性的临床表现及典型的影像学特征，故易将此病与其他类型的妇科肿瘤相混淆，误诊率极高。本病需与上皮样子宫平滑肌瘤、伴性索成分的低级别子宫内膜间质肿瘤、伴性索特征的子宫内膜样癌、子宫腺肉瘤和子宫癌肉瘤等子宫良恶性肿瘤相鉴别[15]。进行病理组织学检查是诊断UTROSCT 最准确的方法。目前临床上对此病患者主要是进行手术治疗，其中子宫切除术是最常用的手术方案。对于围绝经期或绝经期患者，可同时切除双侧附件。对于有生育要求的育龄期患者，可仅行子宫肿瘤切除术，术后一般不需要辅助放化疗。本病有低度恶性潜能，部分患者的肿瘤细胞可呈浸润性生长，偶有子宫外转移、淋巴结转移或治疗后病情复发的风险[16]。患者的年龄大、肿块大、肿块内部发生坏死、肿瘤细胞的有丝分裂活性高是导致UTROSCT 出现恶性行为的危险因素。对于存在上述危险因素、肿瘤发生局部浸润或转移的UTROSCT 患者，建议对其实施扩大根治性手术（即子宫切除术+双侧输卵管、卵巢切除术+盆腔淋巴结切除术+大网膜切除术）。对于肿瘤发生局部浸润或转移的患者，建议术后辅助放化疗，放化疗方案可遵循恶性卵巢性索间质肿瘤的放化疗方案（首选紫杉醇+ 卡铂方案）[17]。本例患者无上述高危因素，且肿瘤未发生局部浸润和转移，故仅对其实施了腹腔镜辅助下经阴道子宫切除术+ 双附件切除术+ 盆腔粘连、肠粘连松解术，手术过程顺利。术后门诊随访7 个月未见复发迹象。需继续对该患者进行随访以观察本病的远期生物学行为及转归情况。

综上所述，UTROSCT 是一种罕见的女性生殖道良性肿瘤。关于本病的文献及报道较少，且尚无大数据的统计研究，故导致临床医生对本病的认识不足。UTROSCT 的诊断及鉴别诊断主要依靠病理组织学检查，且本病尚无统一的治疗方案。近年来，UTROSCT 的分子遗传学特征成为临床研究热点，这可能为本病的诊断、鉴别诊断及治疗提供新思路、新依据。