感染性心内膜炎外科治疗研究进展

2021-11-29莫环琦通讯作者

医药前沿 2021年17期

莫环琦，朱平（通讯作者）

（广东医科大学心外科广东湛江 524200）

感染性心内膜炎是指由于微生物经血液循环后感染心脏，引起心内膜、心瓣膜等感染后伴赘生物形成，多发生于伴有器质性心脏病的患者。感染性心内膜炎患者发病率较低，但随着近年来群众生活方式以及饮食习惯等的发展，其发病率逐年增长，且具有较高的病死率[1]。在这样的前提下，如何提高患者疾病治疗疗效，降低病死率是目前临床关注的重点。在临床治疗中，手术治疗分别包括主动脉瓣置换术、二尖瓣成形术以及二尖瓣置换术等手术治疗，在手术后根据药敏结果给予患者采取抗感染治疗可有效降低复发率，保证患者生命安全[2]。在这样的前提下，外科手术治疗在感染性心内膜炎患者治疗中的应用越来越广泛，并在临床中得到了较好使用。本文对感染性心内膜炎外科治疗研究进展综述如下。

1.感染性心内膜炎流行病学

感染性心内膜炎主要是由于心脏、病原微生物等因素共同所致的心脏疾病，其中草绿色链球菌、金黄色葡萄菌是引起该类疾病发病的主要原因。感染性心内膜炎发病率较其他心脏疾病发病率较低，亚洲年发病率约为7.6/10万，病死率一般为6%～25%，患病人群年龄较大，且随着年龄的增长患病比例增大。此外，原本患有退行性病变、经静脉吸毒等患者患病率明显更高，而医源性获得性感染性心内膜炎是临床常见的类型之一[3]。研究表明，对感染性心内膜炎患者采用超声检查能够明显提高赘生物的检出率，通过早发现，早治疗，可以明显提高感染性心内膜炎患者治疗后存活，同时，草绿色链球菌感染例数减少，金黄色葡萄球菌感染例数相对增加[4-5]。感染性心内膜炎主要分为急性感染性以及亚急性感染性心内膜炎。急性感染性心内膜炎患者病情一般进展迅速，中毒症状明显，感染迁移少见，病原体多见于金黄色葡萄球菌；亚急性感染性心内膜炎患者病程较长，多数患者可持续数周甚至数月，患者中毒症状相对较轻，感染迁移少见，病原体多见于草绿色链球菌以及肠球菌[6]。真菌性感染性心内膜炎患者预后差，病死率明显提高，是感染性心内膜炎预后不良的独立危险因素[7]。

2.感染性心内膜炎外科治疗

2.1 瓣膜成形术在感染性心内膜炎患者治疗中的应用

瓣膜成形术是指通过瓣膜交界粘连的分离、腱索粘连分离，腱索缩短、延长或移植等措施帮助心脏瓣膜恢复正常的解剖形态以及生理功能。瓣膜修复手术就是利用现有的瓣膜，然后进行瓣膜成形，瓣环缩小，缓解瓣膜的关闭不全的症状，手术后维持正常心脏解剖形态5～10年时间，部分年轻患者也可进行二次瓣膜修复手术。通过瓣膜的修复对二尖瓣以及三尖瓣进行治疗，以达到治疗患者的目的。在宋宜升等[8]的研究中，将其收治的感染性心内膜炎患者作为研究对象，采用瓣膜成形术进行治疗，分析瓣膜成形术在该类患者治疗中的作用，在该学者研究数据可见，所有患者在手术后恢复良好，并无死亡例数以及感染复发例数，所有患者均未采取二次手术治疗，治疗后并未发生心脏恶性事件以及严重并发症，手术后采用超声检查出现4例患者发生轻度反流症状，出院前采用超声检查可见6例患者轻度反流，4例患者微量反流，其余患者指标正常，在对患者手术后采取3～51个月的随访后发现，患者的瓣膜修复情况与出院前的超声检查基本一致。由该学者研究数据可见，在感染性心内膜炎患者的临床治疗中对患者采用瓣膜成形术治疗可明显提高患者疗效，近远期疗效显著，治疗后并发症与不良反应发生率较低，优势明显。在马刚和毕淑亭[9]的研究中，将其收治的感染性心内膜炎二尖瓣反流患者作为研究对象，采用二尖瓣修复术进行治疗，分析其手术价值，在该学者的研究中可见，采用二尖瓣修复术治疗的患者其气管插管时间、入住ICU时间以及住院时间明显更短于采用置换术治疗的对照组患者，同时，观察组患者术后病死率以及栓塞发生率明显更低，住院花费更少，术后左心室舒张末期直径、收缩末期直径降低，左心室射血分数升高，左心房直径变小，随访病死率更低。由该学者研究数据可见，二尖瓣成形术治疗可明显改善感染性心内膜炎患者临床症状，减轻二尖瓣反流症状，治疗预后良好，可明显减轻患者经济负担。

二尖瓣狭窄球囊扩张术是指利用球囊扩张的机械力量使粘连的二尖瓣叶交界处分离，以达到缓解瓣口狭窄程度的目的。通过手术恢复病损的二尖瓣，该种成形手术无需植入人工心脏瓣膜，保留患者自身瓣膜并加以利用，在一定程度上节省了人工瓣膜所用费用，同时也在一定程度上节省了住院所用的费用和时间，减轻经济负担。此外，二尖瓣成形术避免了机械瓣手术治疗后需要终生抗凝所带来的血栓栓塞、出血以及人工瓣膜心内膜炎等问题，从远期疗效来看，二尖瓣成形术较二尖瓣置换术更有利于提高患者治疗后远期生存率，改善患者生活质量。在言翊光等[10]的研究中，将其收治的感染性心内膜炎合并二尖瓣关闭不全患者作为对象，对其采用二尖瓣成形术治疗。研究数据可见，21例患者均成功开展二尖瓣成形术，手术中并未有患者中途改换二尖瓣置换术治疗，患者手术后并未有1例患者出现早期死亡，所有患者在出院前进行超声检查可见轻度反流5例，中度反流3例，其余患者正常，对患者随访11～32个月后，随访的80.9%患者的体温、血常规均正常，并未有患者出现疾病复发，手术出院后6个月复查超声均显示心功能正常，心腔缩小。由数据可见，在感染性心内膜炎患者的治疗中采用二尖瓣成形术治疗可明显提高患者临床疗效，恢复正常心功能，提高患者远期生存率，对二尖瓣关闭不全患者也具有较高的临床疗效。

2.2 主动脉置换术在感染性心内膜炎治疗中的应用

主动脉置换术是指通过手术治疗，将人工瓣膜替换原本病变或异常的心脏瓣膜的胸心血管外科手术。人工主动脉瓣一般包括机械瓣以及生物瓣，机械瓣是指利用机械合成的瓣膜，其使用寿命较长，但在使用治疗后患者需要长时间服用抗血小板凝聚的药物；生物瓣主要是指将牛、猪等动物的心脏中提取瓣膜合成，在使用治疗后患者可不需要采用长时间的抗凝药物治疗，但生物瓣使用寿命较短，而材料的选择也需根据患者实际病情的变化患者采取合理的瓣膜治疗。在何军等[11]的研究中，将其收治的感染性心内膜炎患者作为研究对象，对其采用主动脉瓣置换术治疗，研究可见，所有患者均在治疗后治愈出院，围手术期并未发生死亡病例，手术后行超声检查可见瓣膜开关良好左心室舒张末直径、左心房直径在手术后明显减小，心功能各项指标得到显著改善，随访中并未出现感染性心内膜炎疾病复发，并无心源性死亡病例。可见，主动脉瓣置换术可明显提高感染性心内膜炎患者治疗疗效，促进患者身体康复，预后良好。