肝移植术后糖尿病患者血糖管理护理研究进展

孙胜红 张 玲 赵红川 黄 帆 余孝俊

肝移植是目前国际公认治疗各种终末期肝脏疾病的重要手段，其术后5年生存率达80%[1]。随着术后生存率的不断攀升，医护人员和患者关注更多的是移植后长期预后，生活质量是评价患者长期预后重要指标之一[2]。韩雪莉等[3]研究结果显示，有无并发症发生是移植患者生活质量的重要影响因素。移植后糖尿病 (PTDM)居肝移植术后并发症的第二位，其发生率约在30%～40%之间[4-5]。PTDM不但影响切口愈合，使患者感染几率增加，且与术后移植物失功、心血管并发症等密切相关，严重影响患者生活质量及长期预后[6]。因此，术后及早采取有效的血糖管控措施，维持患者血糖在正常范围内对预防移植术后并发症，提升患者生活质量和长期预后具有重要意义[7]。本文对肝移植患者PTDM及其血糖管理的护理研究进展综述如下。

1 肝移植患者PTDM

肝移植患者PTDM包括移植前已存在的糖尿病和移植后新发生的糖尿病，是肝脏等实体器官移植后常见并发症[8]。

1.1 肝移植患者PTDM发病特点

PTDM主要发病机制是患者体内的胰岛素敏感性降低和胰岛β细胞功能减退，其病情发展缓慢。肝移植术后1年尤其前3个月是PTDM高发期，1年内发生的糖尿病称为早期PTDM，1年后发生的糖尿病为晚期PTDM。因发病原因的特殊性，部分PTDM具有一定的可逆转性，称为暂时性PTDM。PTDM以Ⅱ型糖尿病为其主要临床特征，同时也可出现I型糖尿病特征性酮症酸中毒等严重并发症[9]。

1.2 肝移植患者PTDM危险因素

1.2.1术前危险因素 肥胖、年龄、糖尿病家族史、肝硬化、移植前血糖水平等是PTDM常见的术前危险因素。王月园等[10]研究显示,肥胖、移植前血糖是PTDM的独立危险因素，肥胖可使PTDM的发生率增加8.754倍，空腹血糖受损者是血糖正常者的4.713倍。年龄是目前较为公认的PTDM危险因素，患者年龄每增加10岁，其PTDM的风险可增加一倍以上，可能与患者体内胰岛细胞老化、胰岛素抵抗有关[11]。有糖尿病家族史的患者，本身可能存在糖调节受损和糖尿病的风险增加，移植后的免疫抑制及急性应激状态，患者发生PTDM的风险会更高[12]。肝硬化程度越严重PTDM的风险可能越高，可能与肝功能受损胰岛素利用减少、胰岛素抵抗、肝性脑病等并发症有关[13]。

1.2.2术后危险因素 急性排斥反应、免疫抑制剂、病毒感染等是PTDM常见的术后危险因素。术后发生急性排斥反应的患者PTDM发生率较未发生急性排斥反应的患者高3.59倍，可能与急性排斥反应的患者处于严重应激状态，体内胰岛素拮抗物质升高有关[14]。常用的可能诱发肝移植患者PTDM的免疫抑制剂有钙调磷酸酶抑制剂和糖皮质激素[15]。钙调磷酸酶抑制剂诱发PTDM的原理是影响胰岛素合成及分泌使患者血糖升高；而糖皮质激素在影响胰岛素合成及分泌的同时还抑制葡萄糖在外周组织的摄取和利用。免疫抑制剂诱发的PTDM具有可逆性，与免疫抑制剂的药物剂量和使用时间呈正相关[16]。丙肝病毒和巨细胞病毒感染是肝移植后新发糖尿病的危险因素[17]，病毒感染可导致患者对胰岛素敏感性降低，出现糖代谢异常，加重机体免疫失衡状态，加速患者病情发展[18]。

1.3 肝移植患者PTDM血糖管理目标

2019版中国肝移植受者代谢病管理共识推荐移植后理想的血糖控制目标为：随机空腹血糖<6.7 mmol/L；餐后血糖<8.88mmol/L；糖化血红蛋白<7%。PTDM血糖管理以饮食治疗和健康生活方式为基础，移植早期肝功能未完全恢复时，应以胰岛素治疗为主，随着移植肝功能的逐渐恢复，当胰岛素剂量在24U/d以下时，可改用口服降糖药物。降糖药物的选择应结合免疫抑制方案，并严密监测患者肝肾等器官功能。

2 肝移植患者PTDM血糖管理护理干预措施

2.1 血糖监测

血糖水平是糖尿病患者病情判断和制定治疗方案的主要指标，血糖监测是检测患者血糖水平的必须手段。目前，临床常用血糖监测方法为毛细血管葡萄糖测定、静脉血浆葡萄糖测定及动态血糖监测等。应用快速血糖监测仪测定指端毛细血管血糖值是使用最广泛的血糖监测方法，其方便快捷且监测的结果可靠[19]。应用快速血糖仪检测时应注意：消毒剂可能对检测结果有一定的影响，应避免使用碘酒消毒，75%酒精消毒需待其干燥方可采血；快速血糖仪最高检测范围为33.0mmol/L，当检测结果可疑时，应与葡萄糖氧化酶法测定的静脉血清葡萄糖值对比确认；采血一般选择指尖两侧皮薄处，进针2～3mm，采血前应向患者及其家属做好解释工作，必要时予以心理疏导。动态血糖监测系统能够详细、准确的记录和分析患者24h的血糖水平和波动趋势，减少低血糖的发生，提高血糖管理质量[20]。

2.2 药物干预

2.2.1胰岛素强化治疗 胰岛素是肝移植术后血糖控制的首选药物,胰岛素强化治疗能明显改善机体能量代谢，降低感染发生率，进而改善患者预后。常用的胰岛素给药途径为皮下注射和静脉注射，其中微量泵持续静脉给药起效快，用药剂量调节方便，是术后早期肝功能未完全恢复前治疗应激性高血糖的首选给药途径[21]。应用静脉胰岛素泵时应建独立的静脉通道, 使用专用的注射器和延长管，使用过程中防止管道扭曲、折叠，配制胰岛素稀释液时应严格执行查对制度，确保剂量准确。胰岛素持续静脉泵入时应严密监测患者血糖变化，依据血糖检测结果调节用药剂量。同时,应密切观察患者有无大汗、心悸、心率增快等症状, 警惕低血糖、过敏反应等并发症的发生[22]。皮下注射胰岛素以腹部为最好，其次上臂、臀部和大腿，多选用胰岛素笔皮下注射。患者居家注射时，护理人员应在患者出院前做好宣教指导工作：注射用针头一用一更换，胰岛素应冷藏保存，混悬液使用前应摇匀等。

2.2.2口服降糖药物 肝移植PTDM患者口服降糖药物的选择应以药物不良反应、受者免疫抑制方案为依据权衡考虑[23]。当患者口服降糖药控制血糖时，护理人员应运用通俗易懂的语言向其详细讲解选用的降糖药物种类、药理特性、可能出现的副作用以及注意事项等。协助患者依据自己的生活习惯和药物种类合理安排降糖药物及抗排斥药物的服药顺次和间隔时间。向患者说明用药期间定期监测肝肾功能的必要性，规劝患者摆脱侥幸心理按时抽血检测，以免延误病情。注意观察药物不良反应，一旦出现药物不良反应需立即汇报主管医师，及时调整用药方案。

2.3 饮食与运动

饮食和运动是Ⅱ型糖尿病的首选干预方式，有利于纠正患者代谢紊乱。糖尿病患者饮食原则是控制总能量前提下的均衡膳食，满足机体营养需求，减少血糖波动范围，预防并发症发生。护理人员应向肝移植术后患者宣讲PTDM疾病特征，饮食控制的重要性，指导患者详细记录每日饮食情况。在分析患者饮食情况的基础上，结合患者体质量指数和日常活动度制定适合患者的个性化饮食方案。制定饮食方案时可依据患者饮食喜好设置饮食结构，少量多餐，以正餐为主，三餐定量，避免暴饮暴食[24]。同时，应兼顾移植术后的饮食禁忌，以清淡为主，避免烟熏、煎炸、辛辣刺激性食物，忌用提高人体免疫力的食品和保健品，如人参、蜂皇浆及柚子等[25]。长期的有氧运动对糖尿病患者前期受损的胰岛细胞有良好的修复作用，能更好地促进葡萄糖利用和转换。PTDM运动以有氧运动、抗阻力量练习为宜，如健步走、羽毛球、哑铃操、打太极拳、慢跑、散步等[26-27]。患者运动应根据自身的健康状况和医生的建议循序渐进，如遇病情变化或血糖波动范围过大应暂停运动，运动时间以餐后1h为宜。运动时身边最好有人陪同并备有含糖食物，预防低血糖发作。PTDM患者的运动强度可控制在心率(220-年龄)×60～70%次/min，每周至少5次[27]。

2.4 健康宣教

健康宣教可以使患者了解更多有关PTDM自我管理知识，提高其疾病认知水平，掌握科学合理的血糖管理方法，建立健康促进生活方式。可通过面对面沟通交流、发放宣教手册、张贴宣教展板、播放宣教视频、小组讨论、定期讲座等多种形式向患者宣传关于血糖监测、药物治疗、饮食与运动、心理调节等多方面知识。鉴于肝移植的特殊性，随访宣教是PTDM患者术后常用的宣教方法和手段，及时有效的随访宣教对提高患者的生命质量起到非常重要作用[28]。随访护士可依据患者的具体情况制定个性化的宣教方案，宣教时注意语言简明扼要，表述清楚。

2.5 心理指导

PTDM是肝移植术后并发症，患者容易产生焦虑、抑郁等消极情绪。护理人员应向患者详细解释肝移植术后血糖升高与移植手术的急性应激反应、使用免疫抑制剂、感染等多种因素有关。运用治疗性沟通技巧让患者明了积极配合医护人员治疗避免肝移植与糖尿病互为因果影响预后的重要性，纠正其错误的疾病认知，提升治疗依从性。护理过程中，注意尊重患者、爱护患者、耐心细致地讲解疾病相关知识，建立良好的护患关系，取得患者信任。护士从思想上重视患者的心理状态，加强与患者沟通，动态评估患者心理变化，指导患者保持平常心看待问题，培养其乐观豁达的性格，建立其战胜疾病、重拾美好生活的信心[29]。重视评估和利用患者的社会资源，尽力为患者争取更多的社会支持，提高患者社会适应能力[28]。

2.6 中医综合护理

研究显示[30]，血糖管理联合中医综合护理可以有效降低肝移植患者的血糖水平，减少患者术后并发症的发生，从而改善预后。对于肝移植PTDM患者，在常规血糖管理的基础上联合中医综合护理中的中医情志护理和中医运动方式指导，有助于患者建立积极健康的生活方式，促进患者康复[31]。中医情志护理可采用疏导解郁、穴位按摩、音乐移情、情志导引等方法消除患者思想顾虑，缓解其负性情绪，有助于患者调节自身心理状态，积极配合治疗。中医运动方式有五禽戏、八段锦、易筋经、太极拳等，护理人员可依据患者的身体健康状况和兴趣指导其选择合适的运动方式，运动强度根据患者的自身耐受状况循序渐进，逐渐增加，达到“沾濡汗出”为佳[32]。

3 小结

肝移植PTDM与术后多种并发症相关，严重影响患者的生活质量和长期预后。因此，对于肝移植患者，术前应开展糖尿病风险评估，术后早期规律监测血糖，以便早发现、早干预。由于肝移植患者自身疾病的复杂性和PTDM特殊性，护理人员应充分了解患者的疾病状态、PTDM的特点、血糖管理目的和意义，在此基础上开展护理会诊和多学科合作，为患者提供具有个性化的血糖管理护理干预措施。良好的血糖管理能有效控制PTDM患者的病情进展，预防并发症的发生，提升患者生活质量和改善长期预后。