早产儿和低出生体重儿低体温护理的最佳证据总结

杜美晨 申 泉 杜雯雯 朱振云

低体温是新生儿常见的短期并发症，是导致其死亡的独立危险因素[1]。体温过低加快新生儿的氧消耗，增加其代谢需求，易引发脑出血、低血糖、败血症等严重并发症，从而直接或间接造成新生儿死亡[2]。当新生儿体温低于36.5℃时，体温每下降1℃，死亡风险增加28%[3]。早产儿和低出生体重儿的体温调节机制不成熟，体表面积和体积相对较大，皮肤薄、皮下脂肪少，极易发生低体温[1]。在发达国家，早产儿和极早产儿低体温的发生率分别为39%和41%[4]。在我国，新生儿低体温发生率为31%[5]，而极低和超低体重儿低体温发生率分别为89.3%和89.6%[6]。维持正常体温对于新生儿，尤其是早产、低出生体重儿的存活至关重要。本研究旨在总结早产儿和低出生体重儿低体温护理的最佳证据，为护理工作者实施新生儿低体温护理的循证护理实践提供依据。

1 资料与方法

1.1 问题确立

采用PIPOST模型构建循证问题[7]。P (population)为证据应用目标人群：早产儿或低出生体重儿；I (intervention) 为干预方法：低体温预防、保暖护理、低体温处理等；P (professional)为应用证据的专业人员，包括产科、新生儿科、急诊科医护人员；O (outcome) 为结局，包括低体温发生率、并发症发生率等；S (setting) 为证据应用场所，包括产科、新生儿科、急诊科；T (type of evidence) 为证据类型，包括临床决策、证据总结、指南、推荐实践、专家共识以及系统评价。

1.2 检索策略

以(“新生儿”OR“早产儿”OR“低体重儿”)AND(“保暖”OR“低体温”OR“体温调节”)AND(“临床决策”OR“证据总结”OR“指南”OR“推荐实践”OR“专家共识”OR“系统评价”)为中文关键词检索中国生物医学文献服务系统、万方数据知识服务平台、中国知网、医脉通、维普网。以(“neonate*” OR “newborn”OR “infant*”OR “premature” OR “preterm” OR “prematurity” OR “low birth weight”) AND (“hypothermia” OR “low body temperature” OR “thermal care” OR “thermal protection”) AND (“clinical decision making” OR “guideline” OR “recommended practice” OR“consensus” OR“systematic review”)为英文关键词检索BMJ、Up ToDate、WHO、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、美国国立指南库(NGC)、昆士兰临床指南指导委员会(QCGSC)、美国儿科学会(AAP)、美国妇产科医师学会(ACOG)、Cochrane Library、PubMed、CINHAL Plus with Full Text。检索时限均为建库至2020年4月20日。

1.3 文献纳入及排除标准

纳入标准：(1)文献涉及早产儿和低出生体重儿低体温预防、护理和处理措施；(2)文献类型为临床决策、推荐实践、指南、专家共识、证据总结和系统评价；(3)文献语种为中文或英文。排除标准：(1)研究草案和计划书；(2)无法获取全文；(3)旧版本、重复发表，文献质量评价未通过的文献。

1.4 文献质量评价标准

1.4.1指南 指南的质量评价使用2017版临床指南研究与评价工具(AGREE Ⅱ)[8]。该工具共23个条目，分为6个领域，附加2个指南整体评价条目。每个条目按1～7分进行评价，每个领域得分等于该领域中每个条目分数的总和,并标准化为该领域可能最高分数的百分比。指南在6个领域的得分均≥60%，则评为A级；不满足所有领域得分均≥60%，但得分<30%的领域数<3个，则评为B级；得分<30%的领域数≥3个，则评为C级。

1.4.2专家共识 专家共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对专家意见和专业共识类文章的真实性评价工具2016年版进行评价[9]。该工具包含6个项目，对每个项目做出是、否、不清楚、不适用的判断，经讨论后，决定该文献是否纳入。

1.4.3系统评价 系统评价采用牛津大学循证医学中心文献严格评价项目(CASP)对系统评价论文的真实性评价工具2019年版[10]进行评价，包含5个条目，对每个条目做出“是”、“不清楚”、“否”的判断。

1.4.4临床决策和证据总结 临床决策和证据总结追溯到证据的原始文献，依据文献类型划分证据等级。

1.5 文献质量评价过程

文献质量评价由3名经过循证护理培训的研究人员独立完成，对文献是否纳入或评价结果有冲突时，由循证护理专家介入，最终达成共识。当证据有冲突时，优先纳入来自高质量文献的证据，清晰性、可行性和权威性高的证据。

1.6 证据分级及推荐级别

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据预分级及证据推荐级别系统2014年版[11]，对纳入的证据追溯其所依据的文献进行等级及推荐级别划分。等级为1～5级，数字越小代表质量等级越高，A表示强推荐，B表示弱推荐。

2 结果

2.1 文献检索结果及一般特征,表1

表1 纳入文献的一般特征

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1指南的质量评价结果,表2

表2 指南的质量评价结果

2.2.2系统评价的质量评价结果,表3

表3 系统评价的质量评价结果

2.2.3专家共识的质量评价结果

纳入1篇专家共识[3]，除条目2“观点是否来自该领域有影响力的专家”评价为“不清楚”外，其余5个条目均评价为“是”，表明其质量较好。

2.3 最佳证据汇总，表4

表4 早产儿和低出生体重儿低体温护理的最佳证据汇总

3 讨论

3.1 产前护理

产前将一系列用品进行预热是预防新生儿低体温简单易行的方法。医护人员可根据医疗条件，对新生儿的保暖物品如辐射加热器、培养箱、可控温床垫、床单、毛巾、毯子、塑料包装袋等进行预热。纳入的2篇临床决策建议将早产儿和低出生体重儿所在的室内温度保持在最低26℃[1,12]，其引用的原始文献为随机对照试验，且文献较新[24]，因此本研究推荐将室内温度设置在至少26℃。

3.2 产后护理

产后需结合早产儿和低出生体重儿的胎龄、体重、生命体征等适当选择保暖方法。本研究总结10条产后低体温护理的证据，主要涉及擦干、塑料包裹、母婴皮肤接触、袋鼠式护理、母乳喂养、母婴同室、称重和沐浴等。

3.3 复苏和转运护理

需要长时间复苏的新生儿，转运途中易发生低体温，在复苏和转运过程中需采取额外措施减少热量散失[1,25]。将新生儿放在预热的辐射台上复苏，并用衣物遮盖是预防复苏过程中低体温的推荐方法[1,12,20]。有条件时，新生儿可在包裹后用保温箱进行转运[17]，也可采用保鲜膜包裹，母婴皮肤接触或袋鼠式护理进行转运[14,20]。

4 小结

本研究从产前、产后、复苏和转运等方面总结早产儿和低出生体重儿低体温护理的17条证据。关于早产儿和低出生体重儿体温护理的证据较丰富，但有关复温护理、多项干预措施联合实施对新生儿可能造成的不良影响(如是否有体温过高风险)等方面的证据需要进行更多原始研究。在应用本研究总结的最佳证据时，建议护理工作者结合现有医疗环境，在对新生儿进行充分评估，考虑每条证据的可行性和适宜性的基础上进行应用。