胺碘酮相关性静脉炎的预防及护理进展

杨 静

胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药，主要用于治疗心房纤颤、心室颤动和室上性心动过速等[1],但胺碘酮注射液刺激性强，极易引起静脉炎，其中经外周静脉输注后静脉炎发生率高达8.0%～54.5%[2]。静脉炎发生后轻者疼痛，严重者造成皮肤感染、坏死等，延长患者住院时间，增加住院费用。本文将从胺碘酮相关性静脉炎的影响因素、预防及护理等方面进行综述，旨在为胺碘酮相关性静脉炎的预防及护理提供参考。

1 胺碘酮相关性静脉炎的影响因素

1.1 药物因素

1.1.1胺碘酮的PH值 正常人外周静脉可耐受的PH值为6.5，而胺碘酮注射液偏酸性，PH值为2.5～4.1[3]，对外周血管刺激性大，易损伤血管内皮细胞，引起化学性静脉炎。国内流行病学调查显示，化学性静脉炎发生率为 50%～80%[4]。

1.1.2溶媒因素 胺碘酮为碘取代物，稳定性差，易发生脱碘降解，0.9%氯化钠注射液中的氯离子可取代碘，生成氯取代物而产生沉淀[5]。索琳等[6]报道，0.9%氯化钠作为胺碘酮溶媒经外周静脉持续泵入1h后即发生2级静脉炎。故禁用0.9%氯化钠注射液作为溶媒,胺碘酮溶液配伍应使用5%葡萄糖注溶液。

1.1.3药液浓度 临床中胺碘酮用药浓度与静脉炎的发生呈正相关。当加入5%葡萄糖溶液中后，外周血管输注胺碘酮浓度不超过2 mg/ml，持续时间>1 h，也可引起静脉炎[7]。静脉泵入胺碘酮3 mg/ml 达24h，静脉炎发生率为68%，当胺碘酮浓度为6mg/ml，静脉炎发生率达到88.2%[8]。

1.2 患者因素

出现心血管疾病的患者以老年人居多，其静脉弹性降低、血管通透性增加，对痛觉不敏感或反应迟钝；使用药物时间长等因素均增加了静脉炎的发生率[9]。

1.3 医务人员因素

一方面，由于护士对胺碘酮的药理及使用说明了解不透；对静脉穿刺部位及输液工具的选择不恰当；穿刺技术不熟练，对血管反复穿刺；用药过程中对患者的主诉不重视；穿刺部位出现红肿、疼痛等症状未及时处理；未严格进行床边交接班及按要求进行巡视[10]；过度依赖微量泵报警系统等。另一方面，临床医师对胺碘酮不良反应了解不全，对胺碘酮静脉给药途径把握不准确，以致医师未严格按药物使用要求给患者使用胺碘酮。

2 胺碘酮相关性静脉炎的预防

2.1 静脉炎的分级

根据美国输液护理学会发布的2016版《输液治疗实践标准》[8]，INS静脉炎分为，0级：无症状；1级：穿刺部位出现红斑，伴有或不伴有疼痛；2级：穿刺部位疼痛，且伴有红斑和(或)水肿；3级：穿刺部位疼痛，伴有红斑或条索状物形成，且可触摸到条索状的静脉；4级：穿刺部位疼痛，伴有红斑或条索状物形成，可触摸到条索状的静脉且长度>2.5 cm，有脓液流出。提高医护人员对静脉炎分级的认知是降低静脉炎发生的前提条件。

2.2 静脉炎的预防

2.2.1合理建立静脉通路 根据2014年版的静疗规范及国内外的胺碘酮使用指南推荐首选中心静脉[11]。当中心静脉途径给药不可行的抢救情况下，建议选择上肢前臂最粗大的静脉进行留置针穿刺单通道给药，且分别建立左、右上肢两条浅静脉通路，每4h轮流交替使用两个不同部位的留置针进行输注[12]，对于血管条件差的患者可尝试使用颈外静脉置管，相关研究已证实[13]，但应避免反复穿刺，造成血管的损伤。若连续输注胺碘酮超过24 h需通过中心静脉途径给药[11]，且避免选择下肢静脉给药，因下肢静脉瓣膜多，血流缓慢，更易形成静脉炎。文献报道[14]，胺碘酮的个体反应差异大，应根据患者心律失常的发作情况调整用药时间、药物用量及滴注速度。

2.2.2缩短用药时间 静脉使用胺碘酮的持续时间与静脉炎的发生率呈正态分布关系。当胺碘酮持续泵入2 h内无静脉炎发生，10 h内静脉炎发生率为13．3%，但时间达到21～30 h时发生率最高达 43．3%[15]。因此，医护人员严密观察患者病情变化及用药效果，加强巡视，当患者病情好转后及时暂停给药或改用口服剂量。

2.2.3合理选择敷贴 文献指出，采用水胶体敷料在穿刺点及穿刺血管近心端静脉走向皮肤进行粘贴，可有效减少胺碘酮相关性静脉炎的发生[16-18]。傅咏华等[19]推荐每 12 h 更换 1 次医用冷敷贴在预防静脉炎的效果和成本上更佳。

2.2.4药物预防 赛肤润、喜辽妥、50%硫酸镁和紫草油等均为临床静脉炎防治的常用外用药物。王丽珊等[20]对赛肤润和康惠尔透明贴进行了对比研究，结果显示赛肤润对胺碘酮致静脉炎的防治效果优于康惠尔透明贴，且赛肤润具有涂抹方便、患者舒适、无不良反应等优点。喜辽妥软膏主要成分为多磺酸黏多糖，能够在皮肤中迅速穿透，可软化血管、硬结，及早消除穿刺后瘀斑和血肿，具有抗炎、抗渗出、止痛和促进伤口愈合的药理作用。徐云芳[21]、王安素等[22]报道，在预防和治疗药物致静脉炎治愈率及总有效率上喜疗妥明显优于50% 硫酸镁。王园[23]、罗兰珠[24]将喜辽妥联合硫酸镁进行研究发现比单用50%硫酸镁效果显著，但缺乏对单用喜辽妥的对比研究。药理研究证实 ，紫草油具有很好的抗炎 、杀菌 、保护细胞膜、加速修复受损细胞膜等作用，在预防胺碘酮相关性静脉炎的有效率达73%[25]。因此，给患者行外周静脉输注胺碘酮前建议使用上述药物外涂或湿敷进行预防。且医护人员还要做到早预防、早发现、早治疗，尽可能采取积极有效的治疗措施，避免病情趋向严重，帮助患者早日康复出院。

2.2.5制定标准化的用药流程 标准化流程需建立在相关证据的基础上，以保证护理行为的科学性、有效性，并达到提升护理质量的目标。吴翠芬[26]通过对全院使用胺碘酮后导致静脉炎进行现状及原因分析，再查阅相关文献后制定胺碘酮药物使用标准化流程：在双上肢选择粗、直、弹性好的头静脉、贵要静脉、肘正中静脉(避开关节处)，分别置入并固定留置针，左上肢留置针封管备用，右上肢留置针冲管后输注胺碘酮，用药前沿血管走向在穿刺点上方贴康惠尔透明贴，用药过程中注意观察，每4h交替使用左右上肢留置针，并充分做好冲封管。文献报道[13]，对120例静脉输注胺碘酮患者进行随机对照试验发现，采用集束化护理策略的静脉炎发生率为11.7%，明显低于常规护理的66.7%。因此，可通过集束化护理策略制定标准化的胺碘酮使用流程。

3 胺碘酮相关性静脉炎的护理

3.1 单项措施

治疗胺碘酮相关性静脉炎的单项措施包括喜辽妥软膏、赛肤润、紫草油、如意金黄散、芦荟局部外涂以及50%硫酸镁湿敷等，以上药物有利于改善微循环，促进渗液吸收，消炎止痛，修复组织等功效。

3.2 联合措施

相关文献证实，联合措施在胺碘酮相关性静脉炎的防治中效果更显著。蒙凯凤等[27]研究显示,施肤宁联合25%硫酸镁湿敷能有效降低胺碘酮致静脉炎的发生,且可以减轻疼痛。据报道[24]，喜辽妥联合50%硫酸镁冰敷治疗有效率达100%，明显高于单用50%硫酸镁冰敷的72.5%。赖有莲等[28]通过对50例静脉炎患者分组使用50%硫酸镁配合鲜鬼针草外敷与50%硫酸镁湿敷进行对比，治愈率分别为92%和24%，表明硫酸镁配合鲜鬼针草外敷显著增强了消肿、减轻疼痛的效果，缩短了疗程，整体疗效明显升高。研究表明，使用白鲜皮+土豆粉+甘油的自制中药配方联合治疗后，患者局部红肿、疼痛等症状改善时间缩短，静脉恢复弹性效果良好，且临床治疗总有效率达100%[29]。因此，通过联合措施可发挥各药物的优势，在治疗胺碘酮相关性静脉炎疗效上更值得临床推广运用。

4 小结

近年来，虽然国内对胺碘酮相关性静脉炎的防治研究很多，但并没有统一的循证护理防治依据，特别是对于不同级别静脉炎的治疗没有更多高质量、大样本量、多中心、随机对照的研究结果。因此，在临床工作中要综合考虑患者的病情严重程度、文化水平、心理及社会支持系统等情况，采取有效的防治措施，防患于未然，使静脉使用胺碘酮更加安全有效。