de Winter综合征研究进展

杨凌锋 干琴静 周鑫斌 邱原刚*

de Winter 综合征是荷兰医生de Winter 与其同事于2008年在新英格兰杂志上首次报道的一种新的心电图表现［1］，该心电图高度提示冠状动脉前降支近段急性闭塞。此类患者并无典型的ST 段抬高型心肌梗死的表现，其典型表现为胸前导联ST 段上斜型压低伴T 波高尖。该征象在急性前壁心肌梗死中的发生率为2%［1-2］。在过去十余年时间里，有许多de Winter综合征病例被陆续报道，进行急诊造影后发现大多为前降支近端严重急性闭塞，因此，对于此类心电图表现应引起重视，应将其识别为STEMI 等同心电图并进行紧急处理，以减少死亡率以及不良预后。目前国内《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》已经提出应将de Winter 综合征视为STEMI 的等同心电图改变［3］，而美国心脏协会（AHA）或欧洲心脏病学会（ESC）对这一特殊心电图表现的管理仍未写入相关指南，此类心电图表现若被视为NSTEMI，必然将延误诊断和治疗，增加患者死亡风险。本文旨在总结历年来与de Winter 综合征相关的文章，对该类疾病的临床特点及机制进行深入学习，就目前对de Winter 综合征的认识作一总结。

1 心电图

1.1 心电图特征 de Winter 综合征实际上是由DRESSLER等［4］在1947 年首次报道的，其报道的27 例急性心肌梗死患者初始心电图显示高T 波，其中1 例有de Winter ST-T 改变。2008 年DE WINTER 等［1］通过回顾分析1532 例前降支近段闭塞急性心梗患者心电图变化，发现有30 例（2%）患者未出现典型ST 段抬高的心肌梗死急性期改变，并将此类心电图做出更详细的描述和总结：①V1-V6 的ST 段在J 点后上斜型压低1～3 mm，并与直立高尖对称T 波相延续；②大多数aVR ST 段抬高1～2 mm；③QRS 波时限正常或轻度延长；④可出现胸前导联R 波递增不良。2009 年，VEROUDEN 等［2］回顾性分析1890 例急性前壁心肌梗死行直接PCI 的患者，发现符合de Winter 综合征心电图表现的患者有35 例（2%）。这种心电图改变在血运重建后消失［2］。2011 年，de Winter 的一项前瞻性研究［5］，收集了2011～2013 年阿姆斯特丹STEMI 现场分诊系统传输的所有12 导联心电图，在5588 例有心电图传输的患者中，有11 例出现该心电图表现（占所有患者0.2%，占前壁心梗患者1.6%），11 例血管造影均显示前降支近段受累，第1 周内死亡率为27%。morris 的系统评价显示de Winter 综合征心电图的ST 段上斜型压低在V3 导联振幅最大，中位振幅为0.3 mV（四分位间距：0.2～4 mV）；t 波高度在V3 导联达到峰值，中位振幅为0.9 mV（四分位间距：0.8～1.1 mV）［6］。

1.2 心电图动态演变 DE WINTER 等［1］最初将该心电图描述为一种静态心电图，从首次医疗接触到术前，其记录的心电图一直未发生变化，血管开通后心电图恢复。然而，一些报道表明这种心电图可能是STEMI 演变过程中的一种瞬态和中间状态。2014 年，GOEBEL 等［7］最先报道了1 例de Winter综合征在发生后数小时内发展为STEMI 的病例。随后，国内外相继报道了de Winter 综合征发展为STEMI 的病例［8-10］，大多在发展为STEMI 后出现了恶性心律失常或心源性休克。XU等［11］回顾了441 例前壁心肌梗死患者的心电图，发现有15 例（3.4%）呈de Winter 心电图改变，其中13 例演变为STEMI，从心电图确认为de Winter 综合征直至演变为STEMI 的中位时间为114 min。另外，有病例报道发现，STEMI 也可以演变为de Winter 综合征。国内外均有报道［12-14］在冠状动脉介入前，心电图ST 段抬高自发地回落并转变为de Winter 综合征。ZHAO 等［12］同样发现了这样的变化，并提出de Winter 综合征可以分为2 类：（1）第一种是静态的，ST 段持续压低，血管再通后心电图恢复，不演变为STEMI；（2）第二种是可以呈动态演变的，可能是由于冠状动脉完全闭塞和自发血管再通之间的状态转换。国内外还有病例报道［15，16］发现de Winter综合征患者胸痛缓解后心电图可演变为Wellens 综合征。两者均为STEMI 的等危心电图，均提示前降支近段严重病变［17］。

1.3 心电图准确性 de Winter 综合征对诊断急性前降支闭塞所致前壁心肌梗死具有较高的准确性。Morris 的系统性综述纳入了3 项回顾性队列研究，通过阳性预测值（PPV）［6］来确定de Winter 综合征的准确性。一项关于21 例de Winter 综合征患者的小型研究，其中20 例患者有≥1 处经造影证实狭窄程度＞70%的病变。基于此项研究，PPV 为95.2%（95%CI：76.2～99.9%）［18］。Verouden 对具有该心电图表现的35 例患者分析显示，所有患者的冠状动脉造影均显示前降支闭塞，基于此项研究的PPV 为100%（95%CI：69.2～100.0%）［2］。MISUMIDA 等［19］研究发现，在330 例NSTEMI 患者中，有6例呈de Winter 综合征，6 例患者均在前降支发现了相应的罪犯病变，基于此项研究的PPV 为100%（95%CI：51.7～100%）。因此，de Winter 综合征对急性冠脉闭塞有较高的阳性预测值，需要紧急血运重建。

2 患者特征

VEROUDEN 等［2］回顾分析了10 年间1890 例因前壁急性心梗而行直接PCI 的患者，发现de Winter 综合征患者相比于STEMI 患者而言，发病年龄更小（de Winter 综合征患者平均年龄52 岁，STEMI 患者平均年龄61 岁，P=0.001），且多为男性（33/35，P=0.002），并伴有高胆固醇血症（P=0.001）。另一项回顾性研究显示，de Winter 综合征患者与冠心病家族史关系密切［11］（P=0.004）。该综合征通常在症状出现后约90～ 100 min 出现，多数患者为窦性心律，中位心率为75 次/min［2，11］。CK-MB 峰值中位数290 μg/L。尽管直接PCI 后血流恢复，但de Winter 综合征患者由于常有诊断的延误，预后较差［2，11］。此外，XU 等［11］的回顾性分析显示，从心电图记录到再灌注的时间也增加了（平均182 min），这是由于缺乏识别引起的。

3 造影检查

该类患者的冠状动脉造影检查显示罪犯血管多为前降支近段［2，20］，存在全闭或次全闭病变（术前TIMI 血流多为0-1级［1，2，11］），大多数为前降支单支病变，且侧支循环较差，仅在个别患者找到Rentrop 3 级侧支循环。随着近十年病例报道的增多，发现罪犯血管可以为左主干［21］、第一对角支［22］、右冠状动脉［23］和钝缘支［24］。最初de Winter 发现该心电图表现在1532 例前壁心肌梗死患者里面发生率是30 例（2%），但缺乏阴性对照组，所以无法统计诊断的敏感性和特异性，即该心电图表现并非特异性提示前降支近端急性闭塞，陆续发现罪犯血管位于除前降支以外的血管也证实这一观点。该征对前降支近端闭塞的特异性和敏感性需要进一步研究。

4 治疗策略

STEMI 患者心电图ST 段抬高提示冠状动脉完全闭塞导致透壁心肌缺血，需要及时进行直接PCI 治疗；在有资质行直接PCI 的医疗机构的door-to-balloon 时间为90 min，转运PCI door-to-balloon 时间为120 min；若转运PCI 预计＞120 min则可行溶栓治疗。对于NSTEMI 患者的心电图诊断标准为在≥2 个相邻导联ST 段水平型或下斜型下移≥0.5 mm，对其进行PCI 时机是基于风险分层评估，为2～72 h。

4.1 介入 关于针对de Winter 综合征患者处理和管理，目前仍缺乏相关指南的建议。de Winter 综合征心电图表现以ST 段压低为特点，但造影结果多显示罪犯血管全闭或次全闭，多数罪犯血管为前降支近段，TIMI 血流0-1 级，与NSTEMI 的血管病变特点不符，必须按STEMI 处理，及时开通罪犯血管，挽救存活心肌。

4.2 溶栓 对于de Winter 综合征的患者能否进行溶栓治疗目前仍有争议。关于de Winter综合征患者溶栓的报道也较少。RAO 等［25］最先于2018 年报道2 例de Winter 综合征患者溶栓的病例，2 位患者均溶栓成功。XU 等［11］对4 例由de Winter综合征演变而来的STEMI 患者进行溶栓治疗，2 例溶栓失败，2 例溶栓成功，其中1 例发生再梗，提示对于de Winter 综合征患者进行溶栓治疗效果较差。总体而言，由于de Winter 综合征病例数少，且缺乏针对此类患者的大型临床研究，尚无足够证据证明溶栓是否适用于de Winter 综合征患者。

5 机制

这种无ST 段抬高的心电图改变电生理机制仍不清楚。de Winter 提出2 种假设：（1）浦肯野纤维的解剖变异导致心内膜传导延迟。（2）ST 段不抬高的机制可能是心肌缺血使ATP产生减少，导致细胞膜上ATP 敏感性钾通道（KATP）不能激活［1］，这一可能机制已在急性心肌缺血的KATP 基因敲除动物模型上得到证实［26］。PICA 等［27］根据其报道病例的心电图变化特点，分析后也支持这一观点。FIOL SALA 等［28］认为，de Winter 综合征患者心电图会呈动态演变，是因为前降支次全闭塞所致，心内膜严重缺血，而心外膜部分缺血，但冠脉尚未进展为完全闭塞，ST 段未抬高，若不及时干预，则可能进展为STEMI，并提出其心电图ST-T 改变机制：T 波高尖及ST 段上斜型压低是心内膜下复极的延迟，使跨膜动作电位去极化减慢，动作电位时程延长，这一微小的跨膜动作电位改变叠加在心外膜上导致J 点压低及T 波高尖。

6 鉴别诊断

6.1 超急性期心肌梗死ST-T 改变 超急性期心肌梗死心电图的特征性改变为胸前导联T 波高大，基底部宽，可以不对称。其为冠状动脉闭塞时的早期改变，随着缺血时间的延长，心肌缺血程度加重，最终演变为STEMI。

6.2 心动过速 心动过速时常出现ST 段上斜型压低，此时并不存在心肌缺血，一般认为与心房复极有关。心电图上两者最关键鉴别点为de Winter 综合征是在心率正常时出现。

6.3 高钾血症 高钾血症患者主要表现为窄基底且对称、高尖的T 波，但不伴有ST 段上斜型压低，结合患者胸痛症状、肌钙蛋白、心肌酶谱检查，不难鉴别。

6.4 Wellens 综合征 Wellens 综合征的临床特点为心绞痛症状与心电图改变呈非同步性，常在胸痛缓解后数小时或数天后发现心电图T 波改变；大部分患者的心肌酶正常，部分患者肌钙蛋白轻微升高；冠脉造影大部分狭窄程度不高，在50%～99%之间，多数有侧支血液供应；心电图诊断标准有：既往有胸痛病史，胸痛发作时心电图正常，心肌酶正常或者轻微升高，无ST 段改变或轻度抬高（＜0.1 mV），T 波呈对称性倒置或双相特征性改变在胸痛后出现，以V2-V3导联为主，无异常Q 波或R波振幅下降或消失，冠脉造影提示LAD 近段狭窄。

6.5 6+2 心电图改变 左主干闭塞常表现为广泛导联的ST段压低＞1 mm 及T 波倒置，通常在V4～V6 导联改变最为明显，伴有avR 导联、V1 导联的ST 段抬高，且avR 导联ST 段抬高幅度大于V1 导联，对于此类心电图，国内称之为“6+2心电图”。两者均表现为多导联ST 段压低，伴aVR 导联ST段抬高。区别两者的关键点在于de Winter ST-T 改变的ST 段呈上斜型压低，并非水平型或下斜型压低。

7 讨论

de Winter 综合征从发布之初被认为是一种静态心电图，但现在越来越多的证据表明，de Winter 综合征的心电图变现是可以演变的，其更可能是STEMI 心电图演变过程中的一种瞬态和中间状态。但无论其为STEMI 的早期表现，还是一种特殊类型的急性冠脉综合征心电图，其冠状动脉的病理变化均为血管的急性闭塞，且大多位于前降支近段，需要立即行急诊冠脉造影及再灌注治疗，开通梗死相关血管。内科医生、急诊医生、120 随车医生、护理人员等必须对这一心电图熟悉并掌握，若错误地视之为NSTE-ACS，会导致再灌注时间明显延迟，增加患者死亡风险，产生不良预后。