中西医治疗癌性腹胀的研究进展

陈扬帆 陈赐慧* 谢长生

癌性腹胀（Cancerous abdominal distension）是中晚期盆腹腔恶性肿瘤常见的并发症之一。根据《2019 年中国卫生健康统计年鉴》［1］数据显示，2018 年恶性肿瘤造成中国居民死亡的人数占中国居民死亡总人数25%。肿瘤及肿瘤相关并发症治疗已成为近年来医学研究的重点项目。据2015 年数据统计显示［2］，发病率前十的肿瘤中，胃癌、结直肠癌等盆腹腔原发肿瘤发病率达到107.91/10 万。大部分盆腹腔原发或转移肿瘤患者在疾病进程中均出现了顽固性腹胀，造成患者厌食和营养吸收不良，对中晚期肿瘤患者的生存质量产生严重影响，并限制了临床肿瘤治疗方案的实施，需要临床医师给予足够的重视。目前现代医学对于癌性腹胀的治疗以对症处理为主，中医理论指导临床中药方内服、穴位敷贴、针灸等治疗对癌性腹胀亦有较高的临床应用价值，现将近年中医和现代医学治疗癌性腹胀的临床研究综述如下。

1 定义

近年来有文献报道将与恶性肿瘤存在相关的腹胀称为“癌性腹胀”［3］。癌性腹胀多发生于盆腹腔原发或转移肿瘤患者中，因肿瘤存在和肿瘤相关治疗影响胃肠正常蠕动，由此发生的腹胀。目前对于癌性腹胀，国内外均无相应临床指南可作参考，一般临床治疗多以对症治疗为主，常规的治疗方法如禁食、胃肠减压、促胃肠动力药、利尿剂、灌肠、通便药等有一定的治疗作用，但总体效果并不理想。因此探讨癌性腹胀的相关机制和有效的防治方法将具有重要的现实意义。

2 现代医学认识

癌性腹胀与外科损伤、肝硬化等情况下并发的腹胀不同，从现代医学的角度，癌性腹胀的产生机制可能有以下几方面［3］：（1）盆腹腔病灶影响肠道内肌肉张力和肠道蠕动；（2）肠蠕动减弱引起肠内容物滞留；（3）胃纳减少，水电解质代谢紊乱，导致肠蠕动减弱；（4）免疫力下降引起肠道菌群失调，肠道产气增多导致胀气。因中晚期肿瘤患者病情复杂，并发癌性腹胀多为各种因素综合作用的结果，故临床治疗较为棘手。对于癌性腹胀伴随的恶心呕吐等症状，目前研究认为化疗相关的恶心、呕吐等消化道不良反应产生可分为急性期和延迟期，前者［4］与化疗药物诱导肠中嗜铬细胞释放5－羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）刺激迷走神经从而刺激延髓呕吐中枢的受体有关，延迟期［5］则与P 物质和神经激肽1 受体（NK1R）作用通路有关。

3 传统中医对于腹胀的认识

中医对腹胀的认识，最早来自于《内经》，《素问·玉机真藏论》提到“脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此谓五实。”将腹胀归属于实，认为邪实阻滞是发生腹胀的原因，并且提出使用发汗和下利的方法，使邪实从表散解或从下逐出。同时《素问·平人气象论》中指出：脉盛而坚曰胀。即内有邪实阻滞气机而成腹胀，患者可见盛大坚实的实证脉象。《灵枢·师传篇》则将腹胀的病因归结为：“脐以下皮寒，胃中寒则腹胀。”提出腹胀之病位在胃，因寒邪犯胃引起胃失和降，进而引发腹胀。《灵枢·本神篇》又云：脾气实则腹胀经溲不利。指出脾胃之气实滞不通则导致腹胀和二便不通。此皆言腹胀由邪实阻滞气机而成，将腹胀归属于实证。而《诸病源候论》言：久腹胀者，此由风冷邪气在腹内不散，与脏腑相搏，脾虚故胀。其胀不已，连滞停积，时瘥时发，则成久胀也。提出长期反复腹胀为内邪留滞不去，久而因实致虚，此与癌性腹胀的成因相符合。总而言之，或实或虚，腹胀总以气机留滞不通而成，历代中医文献及《中医内科学》教材均未对癌性腹胀进行系统论述，结合临床症状表现，癌性腹胀可分归于“腹满”、“痞满”和“臌胀”。

无论是腹满、痞满还是臌胀，病机均从寒热虚实进行划分。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治篇》认为“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”。从症状表现上将腹满辨为实证与虚证。又云“趺阳脉微弦，法当腹满。”趺阳脉候脾胃，脉微弦可见脾胃阳气虚弱而寒气上逆，临床表现为腹满、便秘、胁肋疼痛等症状。另外在此篇中有10 条文涉及“腹满”的病机、临床症状及其治法，如“腹满时减，……当与温药”、“病腹满……厚朴七物汤主之”、“腹满不减……宜大承气汤”等，认为腹胀病机有气滞、实滞、虚寒、表里同病等，其中实滞又可分寒热，随证治之。

痞满者自觉心下痞塞，胸腹胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛。其病名首见于《素问·至真要大论》：“太阳之复……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满。”认为痞满生于阳虚寒侵，上下皆寒，中焦气机运化无力。朱丹溪论述痞，从气、血、痰、热、食究其病因，又云“满痞塞者，皆土之病也”，指出痞满之病位在脾胃，气血不运而成痞满。至于明代张介宾对于痞满辨证，重在虚实，主张有邪有滞者为实，无物无滞者为虚，有胀有痛者为实，无胀无痛者为虚。肿瘤晚期患者多见虚实夹杂证候，当以健脾益气与分消邪滞合用，并非能单纯以虚或实一论而概之。

臌胀见腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露，《素问·腹中论篇》描述臌胀并提出了治疗方法：“有病心腹满，旦食则不能暮食……治之以鸡矢醴，……此饮食不节，故时有病也，虽然其病且已，时故当病气聚于腹也。”认为臌胀的病因为饮食失当，病位在腹部，虽未明确指出属于哪一脏腑，但结合临床症状分析，臌胀的病位主要归于肝、脾、肾三脏，病机以气滞、血瘀、水停为主，与癌性腹胀的实证病机较相似。元代朱震亨在《丹溪心法》中提出鼓胀“乃脾虚之甚”，因“七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房事致虚，脾土之阴受伤，…清浊相混…湿热相声…，经曰“鼓胀”是也。”提出臌胀是多种因素长期积累作用，导致脾虚甚而不能运化水液，治疗总宜补中健脾为主兼以行湿药，宜大剂人参、白术，佐以陈皮、茯苓、苍术之类。

4 现代中医对于癌性腹胀的认识

在中医学上，目前多认为恶性肿瘤的发生基于“内虚”的基础，由于虚的存在，卫气不固，外邪内侵，引起人体气血运行失常，阴阳失衡，出现血瘀、痰湿、气滞、热结等病理变化，日久而成积块。如王清任《医林改错》云：“无气则虚，必不能达于血管，血管无气，必停滞而瘀”。因此，正气内虚是肿瘤的发病基础［6］，而其中，脾胃虚弱导致的气血亏虚是重要的病理基础。肿瘤患者在经过肿瘤专科治疗后，也会出现脾胃功能的损伤，与素体脾胃虚弱相合，形成恶性循环。

肿瘤患者随病情变化，虚实处于动态变化中，早中期多为实证，晚期多为虚证。因癌性腹胀多见于晚期患者，因此癌性腹胀的病因病机多以脾虚气滞为核心，同时兼夹湿热、瘀血、痰湿等。

5 现代医学的临床进展

临床医学认为癌性腹胀属于癌痛的一种，常规予调整饮食、禁食、胃肠减压、润肠导泻、灌肠、加强胃肠动力、利尿、纠正电解质紊乱等。规范的癌痛管理能较大缓解患者对于腹胀的主观感受，于晓丽等［7］观察61 例癌性腹胀患者应用芬太尼透皮贴剂后，腹胀总缓解率达62.3%，可见针对疼痛的治疗能在一定程度上缓解癌性腹胀的临床症状。大多数肿瘤患者在进行化疗后会加重腹胀，在化疗期间合理地应用护胃、促消化类药物可以减轻腹胀症状，胡惠云［8］应用复方阿嗪米特联合伊托比利治疗胃癌化疗后腹胀有效率为97.3%，优于伊托比利单独用药组（有效率89%）。LYNN 等［9］采用naldemedine 治疗阿片类药物引起的便秘，在临床实验中能显著提高排便频率、改善便秘相关症状和提高患者生活质量（与安慰剂相比，P≤0.0001）。

6 中医药的临床进展

中医治疗癌性腹胀有其优势，但专门针对癌性腹胀的研究仍较少，目前针对癌性腹胀的主要治疗手段有中药口服、针灸和穴位敷贴。现将近年中医药治疗癌性腹胀的临床进展总结如下。

6.1 中药口服治疗的临床研究 中药口服是临床常用的中医治疗方法之一，口服中药剂型以汤药和丸剂为主，汤者荡也，去大病用之，其优点在于方药调整灵活，中药丸剂的优点在于方便携带储存，适合长期服药的患者。中药口服直接作用于脾胃，对病位在脾胃的疾病有较大的治疗优势。崔宇等［3］采用随机对照试验研究，观察艽龙胶囊对于癌性腹胀中肝胃郁热型的临床治疗效果，总有效96%，与对照组有显著差异。苏谨等［10］临床观察健脾调理汤对于化疗引起肝胃不和型痞满的治疗效果，中药治疗组有效率93.3%，优于常规治疗对照组（76.67%）。两项研究提示在中医辨证指导下，中药口服治疗对于改善癌性腹胀有良好的疗效。黄敏娜等［11］观察对比消痞方（治疗组）和西沙必利（对照组）治疗患者化疗后痞满症状和胃肠激素水平变化情况，治疗组症状改善总有效率90.0%高于对照组70.0%，治疗组的胃动素（Motilin，MOT）和胃泌素（Gastrin，GAS）水平，均优于治疗后对照组的MOT、GAS。研究提示中药口服用于肿瘤化疗后痞满证治疗，能减轻临床症状，其作用机制可能和调节多种胃肠激素水平的作用有关。

6.2 中医外治法的临床研究 重度癌性腹胀的患者因腹胀影响经口服药或因治疗需要而禁食，此时不适合应用中药口服治疗，中医外治法如针灸、穴位敷贴等有更大的应用范围。陈孟等［12］观察针刺足阳明胃经之足三里、天枢穴和手厥阴心包经之内关穴，联合盐酸格拉司琼治疗消化系统肿瘤患者化疗后胃肠道反应的效果，发现针刺可以通过降低内脏敏感性、调节各种激素水平，以缓解胃肠道肿瘤患者化疗时发生的痛、吐、泻、胀等症状，具有良好的应用价值。宋岩等［13］使用消岩胀宁方局部塌渍联合灸法治疗肝癌腹胀症状的临床疗效，总有效率为87.5%。其中灸法能够促进皮肤对中药的吸收，以艾灸刺激穴位可激发人体阳气，助经络之气通行，带动血行，起到温阳补气、消瘀散结的作用，配合相应穴位可以调节脾胃功能。神阙穴具有培元固本、回阳救脱、和胃理肠的作用，又为任脉之要穴，司诸经百脉。将药物敷于神阙穴，起到局部治疗作用，又可激发经络之气，助行气血，起到调整脏腑的阴阳平衡、气血和畅的功能。马馨［14］观察用自拟药包热敷脐部治疗肿瘤气臌症，与常规治疗的对照组相比，观察组肠鸣音次数、肛口排气次数与对照组比较，P均＜0.05，有明显的临床改善作用，研究提示中药外敷脐部对于改善癌性腹胀患者的肠道蠕动有较好的作用。

6.3 中医内外同治的临床研究 中医内外同治的相关研究较少，但其临床应用价值较高。孙素芹等［15］观察中药内服外敷配合隔物灸治疗肝癌腹胀的临床疗效，结果30 例患者总有效率达80%，与西沙必利组（55.6%）比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且适用于多种中医证型的肝癌腹胀患者。虽然口服中药联合中医外治实施更复杂，但可以达到更好的临床效果，适合用于住院患者治疗癌性腹胀。

7 总结及展望

对于癌性腹胀，目前国内外均无相应临床指南可作参考，癌性腹胀相关机制复杂。现代医学一般认为癌性腹胀的发生与癌症和其相关治疗影响胃肠动力和引起激素异常分泌有关。中医认为癌性腹胀是癌症患者整体气虚、血瘀、痰湿、气滞等证的在外表现，根据治病必求其本的原则，对证治疗可以改善症状，提高患者生存质量。但无论现代医学还是传统医学，仍缺乏相关系统性研究和大样本临床研究。因此对于癌性腹胀的机制和治疗方法，仍有较大的研究和探索空间。