下壁导联的de Winter ST-T 改变一例

王福军 詹洪吉 尹春娥 向芝青

患者男性，55岁，剑突下疼痛22 h，加重18 h就诊。患者于入院前22 h饱餐后感剑突下疼痛和饱胀感，患者未引起重视，4 h后疼痛加重，难以忍受就诊于当地医院，描记心电图(图1)示窦性心律，心率74次/分，QRS时限正常，Ⅱ、a VF导联ST 段在J点处呈上斜型压低，T 波直立高耸；Ⅲ导联QRS呈q R 型，ST 段 轻 度 上 抬，T 波 正 负 双 向，V1导 联ST 段 轻 度 斜 直 型 抬 高，T 波 正 负 双 向；a VR 导 联ST 段 轻 度抬高。Ⅰ、a VL、V3～V6导联ST 段轻度压低。心电图诊断：①窦性心律；②下壁导联酷似de Winter ST-T 改变。肌钙蛋白0.8 ng/ml，考虑急性心肌梗死，予以口服阿司匹林300 mg，硫酸氢氯吡格雷300 mg后转送本院。3 h左右到达本院，到达本院时剑突下疼痛已明显减轻。入院后心电图(图2)示：窦性心律，心率68次/分，Ⅱ、a VF导联ST 段已基本恢复正常，Ⅱ导联T 波振幅明显降低，a VF导联T 波轻度倒置，Ⅲ导联T 波倒置，a VR、V1导联ST 段恢复正常，V1导联T 波振幅明显降低。原ST 段轻度压低的导联，ST 段亦恢复正常。肌钙蛋白1.889 ng/ml，肌酸激酶548 U/L，肌酸激酶同工酶83.10 U/L。考虑急性心肌梗死，行急诊冠状动脉造影(图3)示：右冠状动脉中段完全闭塞，TI MI血流0级，左回旋支远端弥漫性狭窄约90%，TI MI血流3级；左前降支中段管状狭窄约50%，D1近段狭窄约90%，TI MI血流3级。术中开通右冠状动脉，植入药物支架1枚，TI MI血流恢复3级。

讨论 2008年De Winter等[1]首次报道了一种ST 段不抬高，但与前降支近段闭塞相关的心肌梗死超急性心电图表现，其特点为：①胸前V1～V6导联“J点”压低1～3 mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；②QRS波群通常不宽或轻度增宽；③部分患者胸前导联R 波上升不良；④多数患者a VR 导联ST 段轻度上抬。此后，文献称之为De Winter ST-T 改变，且报道不断增多[2－4]，已引起临床医师和心电学工作者关注和重视。

图1 当地医院胸痛时，下壁de Winter ST-T 改变心电图

图2 患者入院时胸痛明显减轻时的心电图

图3 冠状动脉造影结果

近二年国外学者[5－6]，报告了2例急性冠状动脉综合征的病例，心电图表现在下壁导联出现类似于De Winter ST-T改变的心电图，冠状动脉造影显示为右冠状动脉近中段闭塞。本文病例在胸痛时的心电图表现与国外这二例报告极为相似，在Ⅱ、a VF导联出现典型的De Winter ST-T 改变，但在Ⅲ导联ST 轻度上抬，T 波呈正负双向，然而冠状动脉造影结果同样显示为右冠状动脉近中段闭塞。

通过本文病例和二例国外病例报告，临床医师和心电学工作者应该认识到De Winter ST-T 改变这种独特性的心电图变化不仅局限于胸前导联，也可能发生在下壁导联。发生于胸前导联的De Winter ST-T 改变，提示冠状动脉前降支近中段闭塞，但亦有发生于左主干及回旋支病变时[4]；而下壁导联的De Winter ST-T 改变，提示右冠状动脉近中段闭塞。与胸前导联的De Winter ST-T 改变一样，下壁导联的De Winter ST-T 改变也相当于ST 段抬高型心肌梗死，应给予早期再灌注治疗。