重症胸外伤合并肋骨骨折患者的急救护理研究

李 慧

(沈阳急救中心，辽宁 沈阳 110000)

重症胸外伤是临床上一种发病率较高的危重症，致伤因素多样，患者病情严重程度不一，很多患者合并肋骨骨折，针对该类患者，临床不仅要予以对症治疗措施，还要推行行之有效的护理措施[1]。本文纳入40例符合纳入标准的病例，探究全方位急救护理模式的应用情况，总结经验与方法，以期更好的组织病患临床救治工作。报告如下。

临床资料

1 一般资料：40例重症胸外伤合并肋骨骨折患者的收治时间均为2017年9月-2018年12月。其中包括男性24例(72.5%)，女性16例(27.5%)；最大年龄70岁，最小年龄为22岁，平均年龄(45.8±10.9)岁；利用AIS-ISS创伤评分法评估，均≥16分。(1)致伤原因：交通事故14例(35.0%)，坠落伤12例(30.0%)，利器伤5例(12.5%)，钝器伤4例(10.0%)，挤压伤5例(12.5%)。(2)损伤类型：闭合性、闭合性损伤分别有31例、9例，各占72.5%、27.5%；血气胸、肺挫伤分别33例、30例，依次占82.5%、75.0%，单、多根肋骨骨折分别有11例、29例，依次占27.5%、72.5%；肺裂伤3例，占7.5%，心包与心脏刺2例，占5.0%。

2 救治方法：进行剖胸探查者5例(12.5%)：行胸腔闭式引流者31例(77.5%)，予以肋骨骨折外固定者6例(15.0、5)。有7(17.5%)例患者合并急性呼吸窘迫综合征(CARDS)，均予以吸氧治疗、呼吸及容量支持等措施，接受气管插管者5例，气管切开者2例，均予以呼吸机辅助通气治疗。

3 结果：纳入本次研究的40例病患，成功救治39例，成功率为97.5%，死亡1例，占2.5%；住院时间最长为21天，最短为5天，平均住院时间为(17.1±6.9)天，2例病患出现并发症，占5.0%，肺不张、急性心力衰竭各1例。采用自拟量表评估护理满意度，有非常满意、满意与不满意之分，经评估后发现，符合如上评价标准的分别有31例、7例、2例，护理满意度为95.0%(38/40)。

讨 论

1 加强病情的评估，严密监护：在患者收治入院后，应快速对其病况作出评估，加强意识状态、瞳孔大小、呼吸、心率及血压等指标的监测，做好心电监护、血氧饱和度等指标的监测工作。早期对患者生命健康构成威胁主要是因血气胸所诱发的呼吸衰竭和心包填塞。依照病患病情的差异性，加强体位的调整，针对休克或昏迷者，建议取平卧位，头略偏向一侧，以防有血块、呕吐物等对气道形成阻塞引起窒息；肺挫伤、气胸者取半卧位，促使隔肌降低，便于腹式呼吸及胸腔闭式引流操作的开展，且对萎缩的肺尽早膨胀过程有促进作用；针对胸壁伴有异常运动者应尽早取反常运动的患者应尽早取患侧卧位，以实现对异常呼吸的有效控制[2]。同时，加强病患身体其他部位状况的观察，排查复合伤。胸部外伤很容易直接或者间接影响心肺功能，特别是并发重度颅脑外伤时，生命体征失衡，可能对生命体征构成威胁。故而，在抢救全过程中，均要做到密切观察病患的生命体征、中心静脉压等指标。

2 维持气道顺畅，及时纠正缺氧状态：在创伤因素的作用下，创伤患者呼吸道中可能留滞分泌物、呕吐物等多种异物，增加了呼吸道堵塞情况发生的风险。故而，应及时清除口鼻腔以及气道内的异物，尽量维持气道通畅性，予以有效氧疗，及时纠正缺氧状态。若以上措施实施后，病患缺氧症状依然没有被解除，则应快速予以气管插管或气管切开处理，以确保异物清除的时效性。尤其是出现如下状况时，应快速建立人工气道，使用呼吸机进行辅助呼吸，针对由多发性肋骨骨折造成的胸壁塌陷而表现出异常呼吸者，予以压迫包扎处理不能减轻缺氧症状，以及严重创伤性湿肺者，建议采用PEEP通气，其有益于提升血氧分压，维持相对较有效的供氧过程[3]。在救治危重症全过程中，均要维持呼吸道顺畅，及时纠正缺氧状态，这是提升救治成功率的重要一环。若观察到患者咳嗽声微弱，则通常是因为呼吸道分泌物增多以致血痰阻塞，可以使用负压吸痰器或与纤支镜吸出血痰，在以上操作中，要尽量保证动作要轻柔、有序转动导管，并将吸痰时间控制在15秒内。

3 建立有效的静脉通路：病情复杂、危重是重症胸部外伤患者的典型特征，很多患者可能会因失血量较多、疼痛难忍、脏器损伤等而出现有效血容量不足进而有体克表现。针对该类患者，应尽早建立有效的静脉通路，保证休克症状纠正的时效性。如果患者合并颅内压，则应以严谨的态度予以扩容疗法。如果在有效输注大量输血后，依然有无法纠正的低血压，则应考虑并发了内脏破裂。

4 胸腔闭式引流的护理：胸腔闭式引流是重症胸外伤患者急救过程中的常用治疗手段之一，在具体操作实践中，护士应帮助患者正确安置引流管，保证衔接的紧凑性，减少或规避引流管滑脱、扭曲、挤压等情况发生的风险，尽量维持引流管的直立性，并安置在病患胸部插管水平下方。维持引流管通畅，规避失真压缩引流管，造成血块阻塞，观察管槽是否伴随病患的呼吸节律位置出现上下波动、维持引流管始终处于关闭状态，降低脱落事件发生率；经常检查是否有漏气情况；更换引流瓶内的液体时，要在上下2个止血钳夹紧引流管的状态下进行，以防有空气进入胸腔，始终维持引流瓶玻璃管头在水下2-3cm。密切观察引流液的数量、颜色、性质，及时录入单位时间内的流动量。加强患者胸腔引流量的控制，力争在2-3小时内>200ml；严格观察患者的状态表现，若出现面色苍白、烦躁不安、心率加速等失血表现，这提示胸部出现活动性出血，并及时将病患实况上报给临床医生，及时实施止血措施[4]。每天清晨均要更换无菌引流瓶，针对24小时全天流动，但依然有很多泡沫者，推测病患呼吸困难症状未改善，合并皮下气肿时，应考虑为重度肺挫伤或较大的支气管断裂；若患者有高热、胸痛伴呼吸困难症状，则应考虑为胸部感染。引流管放置的时间通常为36-72小时，经临床观察后发现无气体溢出，或引流量显著减少并且色泽变浅，24小时引流液总量<50 ml,X线胸片提示肺膨胀良好且不存在漏气，患者无呼吸异常表现时，方可拔管。

5 呼吸机辅助呼吸的护理：针对并发连枷胸有浮动胸壁表现、且接受吸氧治疗后呼吸异常等缺氧症状无减轻或减轻程度不明显，呼吸频次>35次/min,PaO2<7.98kPa(60mmHg),PaCO2≥6.65kPa(50mmHg)者，应该尽快使用呼吸机进行辅助呼吸，其目的是协助病患较顺利的度过危险期[5]。针对多根肋骨骨折的老年患者，或伴有冠心病、糖尿病等慢性基础性疾病者者，建议适度放宽呼吸机的使用指征。依照患者病情、年龄等选择相适宜的呼吸模式。在采用呼吸机通气治疗期间，护士应随时复查血气分析，为潮气量、呼吸频次、呼吸比及气道压力等指标的调整提供更可靠依据，及时纠正机体紊乱状态。针对由脱离呼吸机指征者，建议尽早进行呼吸肌锻炼，并予以脱机干预，以防由于长期使用呼吸机而增加肺部感染、呼吸机肺炎等并发症发生的风险。

6 心理护理：重症胸外伤病情危重，多数患者治疗期间会存在不同程度的负面情绪，以恐惧、绝望等皆较为常见，部分病患甚至出现拒绝配合治疗的行为。针对以上情况，护士应积极与病患建立良好关系，告知他们良好心态对病情转归的促进作用；教会患者掌握自我放松方法，减轻或消除负面情绪状态，确立征服疾病的信念，这有益于提升患者对医疗活动的配合度，优化急救护理效果。