伴有破骨细胞样巨细胞的胰腺未分化癌的影像学特征

汪鑫斌 方旭 边云 邱勇刚 董浩 邵成伟 王莉 陆建平

1杭州市萧山区第一人民医院放射科，杭州 311200；2海军军医大学第一附属医院影像医学科，上海 200433

伴有破骨细胞样巨细胞的胰腺未分化癌(undifferentiated carcinoma with osteoclast-like giant cells of the pancreas, UCOGCP)是一种罕见的胰腺外分泌肿瘤，首例由Rosai[1]在1968年报道，至今全球报道不足100例[2]。UCOGCP仅占胰腺恶性肿瘤的1.4%，属于PDAC的变异类型，总体生存率优于PDAC[3]。目前影像学对UCOGCP缺乏认识，诊断与鉴别诊断困难。本研究回顾性分析4例UCOGCP患者的CT和MRI影像学表现，旨在提高对该疾病的术前诊断率。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2014年12月至2019年1月间海军军医大学第一附属医院收治的4例经病理证实的UCOGCP患者的临床资料，其中男性1例，女性3例，年龄46～70岁，平均58岁。患者均行胰腺CT或MRI增强检查，其中2例行胰腺CT增强检查，1例行胰腺CT增强及MRI增强检查，1例行胰腺CT增强及MRI平扫检查。4例患者均表现为腹痛，其中1例合并黄疸，1例体重减轻。2例既往有糖尿病病史。1例血清CA19-9升高，其余3例肿瘤标志物正常。1例行胰十二指肠切除术，2例行远端胰腺切除术，1例行内镜超声引导下细针穿刺术。

二、研究方法

1．CT检查：检查前患者均禁食禁水4 h。采用日本东芝640层容积螺旋CT扫描仪。扫描参数为管电压120 kV，管电流150 mAs，螺距0.87，准直100 mm×0.5 mm，矩阵350×350，旋转时间0.5 s，层厚3 mm。增强对比剂为非离子型碘普罗胺350 mg I/ml，总量90～95 ml，由高压注射器经前臂静脉注射，流率3.0～4.0 ml/s，分别在注射对比剂后20～25、60～70、110～130 s行动脉期、门静脉期及延迟期扫描。

2．MRI检查：采用美国GE公司生产的Signa HDxt 3.0T成像系统，嵌入式体部线圈用于信号激发，8通道体部相控阵线圈用于信号接收。具体参数包括(1)横断面呼吸触发脂肪抑制快速自旋回波T2WI。重复时间(repetition time,TR) 6 316 ms，回波时间(echo time, TE) 85 ms，矩阵224×320，视野(field of view, FOV) 440 mm×440 mm，层数20，层厚5 mm，层间距1 mm。(2)呼吸触发单次激发平面回波扩散加权成像(duffusion weighted imaging, DWI)。b值为50、800 s/mm2，TR 6 000 ms，TE 58.6 ms，矩阵130×96，FOV 440 mm×440 mm，层数20，层厚5 mm，层间距1 mm。(3)肝脏快速容积成像(liver acquisition with volume acceleration, LAVA)T1WI。TR 2.58 ms，TE 1.18 ms，层厚5 mm，FOV 440 mm×440 mm，矩阵224×320。采用高压注射器以2.0 ml/s的流率于肘静脉注入对比剂钆喷替酸葡甲胺，剂量为0.2 ml/kg，注射结束后用20 ml生理盐水以同样流率冲洗，分别在15、20、40 s行动脉期、门静脉期及延迟期扫描。

3．图像分析：所有患者影像学资料均由两位经验丰富的影像科主治医师独立盲法阅片，意见不同时，经过协商达成一致。病灶内能同时观察到明显的囊性及实性成分，则定义为囊实性病变。观察指标包括肿瘤部位、长径、形态、边界、密度或信号、包膜、钙化、出血、囊变、强化程度、胰管直径(胰管直径≥3 mm为扩张)、有无胰腺实质萎缩以及有无周围血管侵犯、淋巴结及器官转移等。胰腺实性部分强化程度<20 HU为轻度强化，20～40 HU为中度强化，>40 HU为明显强化。

结 果

一、病理学结果

4例标本病理证实均为UCOGCP。病灶切面呈灰白色，质硬，边界清，病灶内部均含不同程度囊变坏死。镜下见瘤细胞呈圆形或卵圆形，部分呈梭形；细胞体积较大，胞核多，胞质丰富，嗜酸性，异型性明显；肿瘤间质散在破骨样细胞。免疫组织化学染色示4例肿瘤组织破骨细胞样巨细胞标志物CD68表达均呈阳性，2例vimentin阳性。

二、UCOGCP的一般特征

4例UCOGCP中1例病灶位于胰头部，2例位于胰体部，1例位于胰尾部。肿瘤长径3.3～13.0 cm，平均8.8 cm。3例病灶为类圆形，1例为不规则形。2例病灶边界清楚并可见包膜(图1)，2例边界不清楚。

三、UCOGCP的CT、MRI特征

CT平扫见4例肿块均呈不均匀低密度，其中1例见斑点状钙化；4例肿块均可见囊变坏死区，其中3例有囊腔分隔(图2)。增强后4例肿块实性成分呈轻度强化，其中2例部分实性成分明显强化(图3)。强化峰值位于门静脉期2例，动脉期及延迟期各1例。

MRI检查示2例肿块在T1WI呈混杂低信号，其中1例见小斑片T1WI高信号，提示有出血灶(图4)。T2WI呈混杂高信号，DWI弥散受限。

四、UCOGCP的继发表现

2例(胰头部与胰尾部各1例)肿瘤伴上游主胰管扩张。1例胰头部肿瘤侵犯十二指肠降部。1例病变伴胰腺实质萎缩(图5)。3例伴周围血管侵犯，包括脾动脉、脾静脉、门静脉，其中1例伴门静脉和脾静脉瘤栓(图6)，1例伴发胰源性门静脉高压。1例发生淋巴结转移，4例均无远处脏器转移。

五、术前影像学诊断准确率

4例患者术前影像学检查分别诊断为PDAC、胰腺癌(变异型)、胰腺腺泡细胞癌和胃间质瘤，仅1例诊断正确，误诊率达75%。

讨 论

UCOGCP发病年龄32～93岁，平均62岁，男女比例2∶1[2]。临床表现为腹痛、腹胀、腹部包块、体重减轻、黄疸等，无特异性。部分患者CA19-9水平升高[4]。病理学特征为肿瘤内部可见骨样和软骨样结构，并伴有片状坏死、出血、囊变[5]。镜下主要见两类细胞：一类为卵圆形或纺锤形的单核细胞；另一类为破骨细胞样巨细胞，该细胞呈多边形，所含胞核通常>20个[2,6-7]。免疫组织化学染色示破骨细胞样巨细胞的标志物CD68呈阳性。目前关于UCOGCP发病机制尚未明确，由于单核细胞表现出上皮起源特征，破骨细胞样巨细胞表现出间充质起源特征，因此组织来源是上皮细胞还是间充质细胞仍有争议[5,8-9]，也有文献报道认为是上皮细胞-间充质转化过程中起源的病变[6]。关于UCOGCP的影像表现多为个案报道，对其影像特征仍缺乏认知。

UCOGCP体积较大，80%肿块长径>5 cm[7]，可能与肿瘤生长速度快且多发生于胰尾部，恶性程度相对低导致临床症状出现晚有关[4]。本组3例肿块长径>5 cm，与文献报道一致。Fukukura等[10]报道的6例UCOGCP中有4例肿瘤周围有包膜，可能是肿瘤结节状生长并推压边缘移位，继而周围形成反应增生性包膜。于进超等[11]报道1例UCOGCP内部伴有囊腔分隔。本组3例有囊腔分隔。Sah等[12]认为囊腔分隔是由于UCOGCP在形态学和组织学上与骨巨细胞瘤相似，因此具有骨巨细胞瘤的多房囊性分隔的特点。另有学者提出约20%的UCOGCP可与胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤或黏液性囊性肿瘤共同发病[13]，笔者认为这可能也是多房囊腔分隔表现的另一个原因，但本组4例UCOGCP均未发现与胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤或黏液性囊性肿瘤共存。出血、钙化被认为是UCOGCP常见影像学表现。王梦辰等[14]认为破骨细胞样巨细胞具有吞噬红细胞的特性，因此巨细胞集中区容易发生出血。Sah等[12]报道1例囊实性UCOGCPP内见斑点状钙化灶，本组有1例见斑点状钙化灶，笔者认为钙化灶与病灶内类骨样结构或类软骨样结构形成有关。Fukukura等[10]报道，UCOGCP在T2WI呈环状低信号，增强后延迟强化。Guo等[13]认为病灶边缘及内部实性成分轻度强化，呈乏血供改变。李烨与刘爱连[15]报道1例病灶壁及其内结节早期明显强化。本研究4例肿块实性部分均轻度强化，其中2例部分实性成分明显强化。Sah等[12]认为明显强化与病灶内存在炎性反应有关，而李燕菊等[16]认为与骨巨细胞瘤的富血供特征相关。本组有2例出现主胰管扩张。主胰管扩张是UCOGCP的常见继发征象，但发生率不及PDAC，这与两者的生长模式相关[6]。UCOGCP呈侵袭性扩张性生长和向导管内生长两种模式[17]，而PDAC为单一的导管内浸润生长模式，这一模式更容易出现主胰管扩张。Muraki等[3]的一项多中心研究发现UCOGCP淋巴结转移发生率明显低于PDAC，63%病灶可出现肠系膜上静脉或脾静脉瘤栓。本组1例发生淋巴结转移，1例伴门静脉和脾静脉瘤栓，无远处转移。

本组4例UCOGCP术前影像学诊断仅1例诊断正确，误诊率达75%，笔者认为存在以下原因：(1)UCOGCP临床上罕见，影像学医师诊断疾病时首先考虑常见病与多发病。(2)UCOGCP与PDAC均可引起主胰管扩张、胰周血管侵犯；而囊变、出血、钙化为UCOGCP与胰腺腺泡细胞癌的共同影像学特征，当对UCOGCP认识不足时容易误诊为以上两者。(3)UCOGCP具有外生性生长特征，病灶体积较大且累及肝胃间隙时，定位存在困难，容易误诊为胰外器官起源病灶，如胃间质瘤。

UCOGCP需要与以下病变鉴别：(1)胰腺黏液性囊性肿瘤。它好发于中年女性，胰体尾部多见，呈多房囊性肿块，壁和分隔厚薄不均，增强后可见强化，如囊壁出现强化的壁结节则提示恶变。(2)胰腺实性假乳头状肿瘤。它好发于年轻女性，病灶边界清，内部出血、钙化多见，增强后延迟强化。(3)胰腺导管腺癌。肿瘤体积小于UCOGCP，多表现为胰管截断伴上游胰管扩张、胰腺实质萎缩，边界模糊，呈浸润性生长，增强后轻度强化。(4)胰腺腺泡细胞癌。肿瘤多呈分叶状，可有囊变、出血、钙化，增强后具有延迟强化的特征，可伴有甲胎蛋白、脂肪酶升高。

综上所述，UCOGCP术前影像学诊断困难，主要表现为体积较大的囊实性肿块，部分有包膜，可伴出血及钙化，增强后实性成分多为轻度强化，部分实性成分可明显强化。最终确诊需依靠病理学诊断。

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