改良式Ponseti技术应用于婴幼儿先天性马蹄内翻足的护理

李立君 李慧英(天津市天津医院，天津 300211 )

先天性马蹄内翻足(congenital talipes equinovarus,CTEV)是小儿骨科领域常见的儿童足部结构畸形，其发病率约为0.1%，男女比例2:1[1]。CTEV主要畸形包括前足内收、中足高弓、后足内翻和跖屈、踝关节马蹄。早期如果能及时正确处理，大多数马蹄足患儿的足部畸形可以获得良好的矫正和一定的功能结果；如果因疏忽耽误治疗，将导致终身残疾，以致影响患儿的肢体功能和生活质量，给个人、家庭乃至社会带来严重的负担[2]。目前Ponseti技术是早期保守治疗的首选方法，被接受程度和普及率最高[3]。我科2016年5月-2019年2月收治先天性马蹄内翻足患儿31例(42足)，通过Ponseti系列疗法进行治疗和术前术后有效的护理以及出院指导，获得了满意的效果，现将相关护理体会报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2016年5月-2019年2月期间在天津医院小儿骨科二病区住院治疗的CTEV患儿共31例42足，其中男性21例，女性10例；双侧11例(男8例，女3例)，单侧20例；年龄39天-22个月，平均3.8个月。均为单纯性的先天性马蹄内翻足。住院之前均已在门诊经过4-6次的手法的矫正+连续石膏管型的固定，基本纠正了前足的内收、中足的高弓和后足的内翻畸形。

2 治疗方法：所有的病例均采用Ponseti方法，即术前手法的矫正+连续石膏靴的固定+术中行经皮跟腱延长术+术后矫形支具的佩戴+康复期足托佩戴系列疗法。

2.1 术前手法矫正：以右侧马蹄足为例，将患儿平卧在床上，维持髋关节、膝关节的屈曲位。医师用左手的示、中指握持患儿的双踝上方，左手的拇指顶住并压在足背外侧凸起的距骨头处，右手握持患儿的前足。手法矫正时医师的右手先背屈患足的第1跖骨(将前足置于旋后位上)，然后再连续、轻柔的外展前足。医师的左手拇指作为支点，顶住并压在距骨头上起对抗作用。手法矫正持续进行3-5分钟，休息片刻后，再做1遍[4]。

2.2 连续石膏靴的固定：由医师助手握持患儿的足趾和大腿上1/3处，使膝关节屈曲约80°。先在皮肤表面缠一层脱脂棉衬，再用10 cm宽的石膏绷带缠绕3-4层，范围从足趾至大腿中上1/3处。当石膏塑形时，医师右手维持患足在轻度旋后外展位，左手掌对抗顶压在距骨头上。医师助手维持膝关节屈曲，以控制小腿和踝的旋转，防止石膏脱落。每周需更换1次石膏靴。去除石膏后，重复上述手法矫正，并在石膏固定时逐步增加前足外展的角度[4]。

2.3 术中经皮跟腱延长术：此步骤是Ponseti系列疗法中的重要组成部分，对于完全矫正马蹄畸形起关键作用[5]。当前足的内收、后足的内翻矫正后，于手术室全麻下在腱腹移行处行经皮跟腱延长术，以纠正后足的马蹄畸形。术后维持足背伸15°-20°、外展60°-70°、屈膝90°，继续石膏靴固定3周。

2.4 术后足外展矫形支具的佩戴：拆除石膏后，立即佩戴支具。支具为特殊定制，应全天佩戴，持续3个月。3个月后改为夜间佩戴12小时，日间佩戴2-3小时，每天保证14-16小时。日间可在患儿午睡时佩戴。向家属强调持续佩戴支具的重要性，切忌不可随意摘下支具。

2.5 足托：此时患儿已可练习站立或行走，改换足托固定。直至患儿4岁左右。

3 护理

3.1 术前护理：(1)心理护理。本组31例患儿皆为婴幼儿时期即来就诊的患儿，且本病的治疗是一个长期的过程，需要家属积极充分的配合。初次就诊之时即告知家属此病治疗的复杂性，使其做好充分的思想准备。向家属讲解本病的相关知识、成功案例，尽可能减轻家属的顾虑，帮助其树立战胜疾病的信心。尽量满足婴幼儿的生理需求，如喂奶、搂抱、安抚、换尿布等。与患儿多互动，增强患儿的依赖感，从而建立良好的医患和护患关系。(2)生活护理。主动介绍病区的环境和相关制度，使家属和患儿都能尽快的适应住院环境。及时解决家属遇到的生活问题，如订餐、陪护、喂奶等。术前给予患儿加强营养，防止感冒、咳嗽、发烧等。每天温水泡足，保持足部清洁。本组31例患儿，其中1例患儿术前有轻微感冒，给予及时的处理后患儿感冒痊愈，可按期手术。(3)术前准备。入院后完善各项常规检查及化验，对家属讲解石膏固定相关知识、大小便护理、皮肤护理、饮食护理等，确保家属对于术后患儿的护理有足够的认知和能力。术前1天备皮，做好全身皮肤清洁，尤其是患足的清洁。通知禁食水时间：母乳4小时，奶粉6小时。手术当天晨起再次用皮肤消毒剂(我科采用75%的酒精)消毒手术部位及患足，做好手术部位标记并用1次性无菌治疗巾包裹，为患儿更换合适的病号服，核对腕带信息及病区-手术室交接单各项内容，准备好术中带药和病历。当患儿接去手术室后，及时协助护工更换床单位，铺麻醉床，连接氧气和心电监护，准备1次性尿垫和下肢垫等。

3.2 术后护理：(1)执行全麻术后护理常规。严密监测患儿生命体征并做好记录，遵医嘱给予患儿持续低流量面罩吸氧，保持呼吸道的通畅。对于哭闹厉害的患儿，可嘱家属盘腿坐于床上，将患儿平放于其腿上，注意保持患儿平卧位，头偏向一侧。使用安抚奶嘴，轻拍患儿使其逐渐恢复安静状态，切忌摇晃或抖动患儿。遵医嘱禁食禁水4-6小时。(2)石膏的护理。检查石膏的松紧度，有局部压迫症状者，及时通知主管医师，并做相应的处理。树脂石膏边缘比较锋利，使用医用橡皮粘膏包裹石膏边缘和表面粗糙容易导致患儿皮肤磨损的地方。保持石膏的干燥、清洁，勿将异物塞入石膏，以免造成压迫性溃疡。嘱陪护家属及时更换尿布，避免弄脏石膏。由于患儿下肢不断的蹬动，可能引起石膏松动，患足回缩至石膏内。注意观察患儿脚尖与石膏边缘的位置，如有松动立即告知主管医师，协助重新更换石膏。本组31例患儿出现1例大腿皮肤发红现象，给予皮肤护理后症状改善。没有压迫性溃疡和石膏松动的发生。(3)伤口的护理。由于伤口位置在石膏内部，必须严密观察石膏边缘的皮肤有无发红、疼痛以及脚趾血液循环情况。遵医嘱每天给予骨科激光照射患处20分钟，促进伤口的愈合。本组31例患儿在拆除石膏前均未出现伤口的感染。(4)观察患肢末梢血运情况。告知家属检查足趾末梢血液循环的重要性。打完石膏的前6小时，注意每小时检查足趾末梢的血液循环，以后应保证每天至少检查4次。具体方法为：用手指按压患足足趾，放松后足趾由白色迅速恢复成粉色，说明患足血液循环良好。住院患儿可行皮温监测和多普勒血流监测，严格操作并记录。术后回病房即刻使用下肢垫抬高患肢，以促进静脉血液的回流，有效减轻患足肿胀。若发现患足足趾有皮温降低、苍白、发绀等情况，应立即联系主管医师，必要时将石膏切开减压。本组31例患儿均未出现患足末梢血液循环障碍的情况。(5)饮食与二便的护理。患儿打完石膏后多出现哭闹、躁动等不配合的现象，给予患儿少量多次饮水以防脱水的发生。母乳喂养、奶粉喂养的婴幼儿，保证母乳和奶粉的质量。已添加辅食或可正常进食普食的患儿，给予清淡、易消化饮食，多吃水果蔬菜，多饮水，预防便秘。注意观察患儿的尿量尿色、大便的量和颜色，如有异常及时处理。本组31例患儿均未有便秘的发生。

4 出院指导：相对于患儿住院治疗的时间，患儿在家中维持治疗的时间更长。全面而详细的出院指导尤为重要。我科制作了相关宣教手册，建立了微信交流群，不定期分享疾病相关知识，解答家属的疑问，实时记录患儿的病情变化。通过科室微信交流平台能够使患儿家属更便捷更及时地获得专业的护理知识，增加了患儿家属对于医护人员的信任，提高了护理服务质量和患者满意度[7]。

4.1 拆石膏：因间断石膏固定会影响矫正的效果，所以每次打石膏之前才可拆除上次的石膏。石膏锯工作时发出的声响常使患儿感到恐惧哭闹，从而影响石膏的顺利拆除，因此我们选择了一种婴幼儿更容易接受的方法。将打着石膏的患肢放入水盆中，水温控制在40°左右，浸泡15-20分钟，先将石膏软化，然后再用石膏刀斜行将石膏切开。也可沿石膏接头处逐层拆除石膏，避免石膏刀划伤皮肤。拆除过程中，注意观察皮肤有无破损、皮疹、水泡形成。拆除石膏后用温水洗净患足，特别注意趾缝及皮肤皱褶处。勿使用碱性肥皂清洗，动作应轻柔，洗净擦干后可涂抹婴儿润肤油滋润保护皮肤。

4.2 足外展矫形支具：术后3周拆除石膏即刻佩戴足外展矫形支具，以维持足部的正常位置，巩固治疗效果。坚持穿戴足外展矫形支具，可有效防止术后畸形复发。据统计[6]，如术后支具使用不当，将会导致80%的病例复发。如果家属配合医生指示使用支具，只有6%的复发率。指导家属使用正确的支具穿戴方法，最初几天患儿对于全天穿戴支具常有抗拒和不配合心理，家属要有耐心，不要向患儿妥协。建议反复练习穿脱几次，使患儿的脚逐步适应支具。给患儿穿松紧适度的棉质袜子保护足部皮肤，注意观察皮肤是否受压及末梢血液循环情况，有无皮损、水泡等。患儿足部是不断发育的，应及时联系主治医师调整支具的大小，将穿戴支具变成患儿生活中的一部分。

4.3 足托：当患儿开始练习站立或行走时，改换足托固定。指导患儿做足背伸、股四头肌的收缩运动，防止肌肉萎缩及跟腱挛缩。

4.4 定期复查：由固定的医师每个月行手法矫正+石膏固定，4-6个月后大部分患儿可完成跖屈以外的畸形矫正。住院行经皮跟腱延长+石膏管型固定术，术后3周于门诊拆除石膏，即刻改为足外展支具佩戴。第1次佩戴支具后2周复查1次，检查患儿的配合程度和依从性，以后每4个月复查1次-患儿3岁，每半年复查1次-患儿4岁，每1年复查1次-患儿骨骼发育成熟。

5 结果：本组31例(42足)都获得出院随访，随访时长5个月-33个月。截止本文时，已行走的患儿跟腱连续有力，足与踝关节的外观和功能良好，步态正常，患足已达到跖行。还未行走的患儿跟腱外观均连续，扪之有弹性、有张力，跟腱无紧张。截止本次统计时，有9例患儿行足外展矫形支具佩戴中，22例患儿行足托佩戴中。

6 小结：先天性马蹄内翻足是一种常见的较为复杂的先天畸形，其治疗方法有很多种。Ponseti方法因其治疗操作简单、矫治快速、疗效肯定、费用节俭和较高的远期优良率，目前已经被广泛接受为治疗CTEV的首选方法[2]。CTEV患儿的治疗需要长期不懈的坚持，通过前期宣教让家属充分认识到本疾病的康复不仅仅依靠医务人员，还有赖于家长和患儿的配合。术前护理能够提高患儿的依从性和家属的认可，确保手术的顺利进行。术后护理和全面的出院指导为巩固手术效果和患儿完全康复提供了有力保障。其中石膏的护理和矫形支具的佩戴是护理工作中最重要的部分，也是手术的后续治疗部分。我科采用的3M树脂石膏具有塑形快、轻便、良好的透气性和防水性，可取得患儿家属的普遍接受。我科建立了微信群，不定期分享关于马蹄内翻足的知识和护理、康复锻炼等内容，多与家属进行语音图文上的交流，记录患儿每一个阶段的状态，彼此鼓励，为提高治疗效果起到正面积极的作用。本组31例患儿经过积极有效的护理以及实时的微信沟通和指导，均取得了满意的临床效果。