慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝病的中医药研究进展*

邱洋佳 宫 嫚 唐金模 王 敏 蔡秀媛 黄丽玲

1.福建中医药大学 (福建 福州, 350100) 2.中国人民解放军总医院第五医学中心 3.福建中医药大学附属厦门中医院

我国慢性乙型肝炎(CHB)患者为2 000～3 000万例[1，2]，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的发病率逐年上升，在亚洲地区总体患病率为29.62%[3]。CHB与NAFLD两种疾病同时出现在同一个体的情况逐渐增加，NAFLD发生在接近1/3 CHB患者中[4]。Phunchai等[5]研究发现CHB合并NAFLD约占CHB患者的2/5，与非CHB人群相比，轻度脂肪肝在CHB患者人群中更为常见[6]。研究发现，CHB合并NAFLD患者抗病毒治疗病毒学应答率显著低于单纯CHB患者[7]；且加速肝脂肪变性及肝纤维化进展，增加肝硬化及肝细胞癌的风险[8-12]，是导致死亡率升高的因素之一[13]。因此，CHB合并NAFLD成为新的研究热点，中医药治疗本病取得一定疗效，本文对该病的中医研究进展概述如下。

1 中医病因病机

CHB合并NAFLD在中医学中并无相对应的病名，根据其临床表现将其归属于“肝痞”“胁痛”“积聚”及“肥气”等相关疾病范畴，不同医家对其病因病机有不同的看法。张扬等[14]认为CHB合并NAFLD的发生主要与“伏寒”有关，寒邪伏于体内，寒伏少阴，损伤肾阳，阳不化气，产生痰、湿、瘀等病理产物相互胶结而致本病；赵晴[15]认为本病是外感湿热疫毒，正气不足，正虚邪盛而发本病，属本虚标实，实为痰、湿、瘀、毒等病理产物，虚为肝脾肾虚；也有医家认为本病是在感染毒邪的基础上，复因饮食不节、嗜食肥甘厚腻或素体脾虚、情志不畅等相合为病，初期以实邪为主，后期则属虚实夹杂[16]。CHB与NAFLD均可损伤脾胃，运化失调，湿浊内生，蕴于肝胆，肝胆疏泄失调[17]。汪涛[18]提出“郁证”贯穿慢性肝病发生发展的始终，并认为气机郁滞是导致CHB合并NAFLD的主要因素，气郁导致脏腑气血津液传化失常，逐渐形成痰瘀等病理产物，“痰气胶结而致瘀成虚”，最终形成本病。综上所述，CHB合并NAFLD的病因无外乎外感疫毒或伏邪伤肝，病机多为肝郁气滞、脾失健运，导致痰湿内蕴、瘀血内生，湿、痰、瘀等病理产物蓄积体内，其中最为关键的是痰湿瘀浊等病理产物瘀积胶着于肝，病性虚实夹杂，病位肝脾或及肾。

2 中医辨证分型

不同医家在临床辨证中使用的辨证方法不同，对疾病的认识存在差异，导致大家对CHB合并NAFLD疾病的辨证分型有着不同的见解，目前尚未对CHB合并NAFLD的中医分型及诊疗方案形成较为统一的指南或专家共识。薛敬东[19]根据CHB合并NAFLD本病的特点将其分为肝郁湿阻、肝脾不调及气虚血瘀3个证型；段雪昭[16]认为其有肝郁气滞、湿热蕴结、肝郁脾虚、痰浊内阻、脾肾阳虚等中医证型；梁惠卿等[20]则是根据《病毒性肝炎中医辨证标准(2017年版)》将其分为湿热内结、肝郁脾虚、瘀血阻络、肝肾阴虚及脾肾阳虚证，并通过研究发现CHB合并NAFLD患者的中医证型以湿热内结较为多见[21]。总之，目前对本病的中医分型依据停留在参照病毒性肝炎辨证分型指南或非酒精性脂肪性肝病中西医诊疗指南，缺乏大样本、高质量的中医辨证临床研究。

3 与西医指标关系

段雪昭[16]通过多重线性回归分析，得出CHB合并NAFLD轻(CAP值：240～265 dB/m)、中度(CAP值：265.1～295 dB/m)脂肪病变时湿浊内停证占比最多，而重度脂肪病变(CAP值：>295 dB/m)则是痰瘀互结证最多。研究发现，不同中医体质人群之间的肝功能及血脂水平存在差异[22]；陈惠军等[23]通过研究中医体质与肝纤维化之间的关系，发现中医体质与肝纤维化之间存在相关性，某些中医体质甚至可能加速疾病的进展。杨欣等[24]利用网络药理学以及分子对接技术从中药对CHB、NAFLD的作用靶点进行分析，认为黄连可能通过作用于促分裂素原活化蛋白激酶1、促分裂素原活化蛋白激酶3、基质金属蛋白酶-3、天冬氨酸蛋白水解酶-3等靶点起到治疗CHB及NAFLD的作用。目前对本病中医与现代医学之间的关系研究较少，若要归纳总结出其中的关系，还需要进行大量的临床相关性研究。

4 中医治疗

中医强调整体观念、辨证论治，根据望闻问切四诊采集的资料进行综合分析，对中药组方进行加减，因人制宜，具有保肝、降血脂、抗炎症及改善肝脏微循环的作用，且降低了不良反应发生的风险，在治疗CHB合并NAFLD上具有自身的优势。

4.1 中药组方 降低患者血脂水平在治疗CHB合并NAFLD中起着重要的作用。詹潇潇等[25]认为“痰湿”是各种代谢成分堆积的统称(以脂质堆积为主)，是NAFLD的“标”，治疗应以化痰祛湿为主。汪涛[18]使用“肝癖Ⅰ号”膏方联合恩替卡韦治疗此病肝郁脾虚证患者，在HBV DNA转阴率、改善患者临床症状、降低生化指标等方面都优于单用恩替卡韦，且均未发生不良反应；姚向波、杨建辉等[26,27]研究发现隶属藏药方剂的十味诃子汤通过改善门静脉、脾静脉内径以及肝厚度，对肝功能、血脂水平以及肝脏微循环起到积极的作用；疏肝消脂汤及祛湿活血方也能降低患者血脂的水平、改善肝脏微循环、降低肝纤维化的进展，并且能够缓解CHB合并NAFLD患者肝区不适、乏力等临床症状，疗效均优于单用抗病毒药物的对照组，且研究期间未出现明显不良反应[28，29]。

由此可见，中药组方在促进肝脏循环、降低血脂及改善临床症状等方面具有自身的优势，且未发现不良反应。在辨证论治、因人制宜的基础上发挥中药组方的疗效是治疗CHB合并NAFLD的方向之一。

4.2 中成药 与中药组方相比，中成药具有携带及服用方便的特点，且研究发现其同样具有改善肝功能、降低血脂以及抗纤维化的作用。肝苏胶囊能够改善CHB合并NAFLD患者的氧化应激紊乱，改善肝功能，同时能够抑制乙型肝炎病毒的复制，降低患者的血脂水平，具有保肝健脾的作用[30]；郭梦[31]通过研究发现肝爽颗粒在临床疗效上与肝苏胶囊相似，不仅能有效降低CHB合并NAFLD患者的受控衰减参数(CAP)值，还可以明显改善患者肝纤维化、降低肝脏硬度值，具有保肝及抗纤维化的作用。说明中成药在治疗CHB合并NAFLD时，同样具有降血脂、改善肝纤维化等作用，可作为临床用药选择之一。

5 总结与展望

CHB合并NAFLD的发病率出现逐年上升的趋势，其治疗效果及预后较单纯的CHB患者差，单一西医治疗本病疗效不佳。中药以其多靶点、多环节、多通道的作用特点在临床治疗中取得一定的治疗效果，然临床设计存在诸多问题，缺乏高质量临床研究文章，影响研究结果的准确性。目前CHB合并NAFLD缺乏中医辨证的客观化研究，且鲜见中药治疗本病的作用靶点及西医作用机制的研究。规范准确的中医辨证是中医临床治疗的核心基础，CHB合并NAFLD的中医病因病机及辨证分型尚未有统一的标准，如何对本病进行中医辨证仍是目前研究的关键。中医证型的辨证方法多，比如气血辨证、八纲辨证、三焦辨证、六经辨证、卫气营血辨证等，证型的研究较为复杂，而证型的本质无非是证素的不同，朱文峰教授提出的“证素”辨证，为本病提供了辨证指导思想，建立“证候-证素-证名”的辨证新体系，驭繁为简，可能在辨识证候的相兼错杂和轻重缓急上起到执简驭繁的作用。