大柴胡汤加减治疗ERCP下胆总管取石术后黄疸加重1例*

王宇新 赖剑萍 曾 华 童光东△ 邢宇锋 周大桥

1.广州中医药大学第四临床医学院 (广东 深圳， 518033) 2.深圳市中医院肝病科

经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)已经成为目前诊断和治疗胆道系统疾病的重要手段，但ERCP术后仍存在消化道出血、胰腺炎、胆道感染、胃肠功能紊乱等并发症，以及结石残留的问题[1]。现代医学对ERCP术后并发的非感染性黄疸的治疗鲜有报道，其发病机制也尚未明确，临床上多以激素及护肝对症支持治疗，而激素的使用存在诸多风险与禁忌[2]。本文介绍1例在未使用激素的情况下对ERCP取石术后黄疸加重的患者进行治疗的过程，根据中医整体辨证采用大柴胡汤加减，获得理想的效果，报道如下。

1 病史资料

患者，男，36岁，2020年1月7日初诊。主诉：发现乙型肝炎病毒(HBV)表面抗原(HBsAg)阳性18年，尿黄1周。患者2002年体检发现HBsAg、HBV e抗体(HBeAb)、HBV核心抗体(HBcAb)阳性，既往定期复查肝功能正常，曾间断服用中药治疗。约半月前曾去越南旅游，期间有食用海鲜及当地食物，1周前自觉尿黄，伴胃脘不适，在当地私人诊所服用中药后胃脘不适缓解，但尿黄进行性加深。现症见：精神倦怠，身目黄染，色鲜明，口干苦，时有腹胀，纳眠欠佳，尿黄，大便干。既往史、个人史、家族史未见异常。查体：全身皮肤中度黄染，巩膜中度黄染，颜面及前胸未见毛细血管扩张，无蜘蛛痣及肝掌，腹平软,无腹壁静脉显露，肝脾肋下未扪及，莫菲氏征阴性，肝上界位于右锁骨中线上第5肋间，肝浊音界无缩小，肝区叩击痛阳性，腹部移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，计算力及定向力正常，扑翼样震颤阴性。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。入院后完善相关检查：谷丙转氨酶(ALT)295.8 U/L，谷草转氨酶(AST)111.7 U/L，γ-谷氨酰转肽酶(γ-GGT) 345.0 U/L，碱性磷酸酶(ALP)137 U/L，总胆红素(TBil) 116.6 μmol/L，直接胆红素(DBil) 72.9 μmol/L，间接胆红素(IBil) 43.7 μmol/L。HBV DNA 3.38×102IU/ml。HBsAg 31.12 IU/ml，HBV表面抗体(HBsAb) 33.6 mIU/ml，HBeAb 0.01 S/CO，HBcAb 10.84 S/CO。尿常规：尿胆原++，胆红素++。血常规、肾功能、甲胎蛋白、心肌酶、空腹血糖、风湿与体液免疫、铜蓝蛋白、甲状腺功能、铁蛋白、甲丙丁戊肝抗体、寄生虫抗体、心电图、胸片未见明显异常。腹部CT示：胆囊内、胆囊管多发结石伴胆囊炎(大者约9 mm×7 mm)，胆总管多发结石(大者直径约4 mm)，胆总管轻度扩张。左肾结石。小副脾(2枚)。中医诊断：黄疸，证候：阳黄，热重于湿。西医诊断：①病毒性肝炎，乙型，慢性(重度)；②胆总管结石；③胆囊结石伴慢性胆囊炎；④左肾结石。

2 中医辨证思维

患者感染湿热疫毒日久，加之近期饮食不节，损伤脾胃，脾虚失其健运之能而致水湿内蕴，日久郁而化热。湿热相搏，壅塞肝经，肝失疏泄条达，又有结石阻塞胆道，胆汁不循常道，外溢肌肤，故身目发黄，发为黄疸；肝胆疏泄失职，湿热炎上灼津，故口干苦；木不疏土，损伤脾胃，脾胃为后天之本，脾虚失其健运，气血不足，无力运化水谷精微，故见神疲乏力，腹胀，食欲不振；湿热下注膀胱，则小便黄。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑皆为热重于湿之象。

3 治疗经过

2020年1月7日首诊，治以清热利湿退黄，方用茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤化裁，具体方药如下：茵陈、车前草各30 g，泽泻、丹参、郁金各15 g，栀子、黄芩片、生地黄、陈皮、甘草各10 g，龙胆、当归各5 g。日1剂，水煎分两次温服。西医治疗予异甘草酸镁注射液护肝降酶、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸利胆退黄、恩替卡韦分散片抗病毒、乳果糖通便，嘱患者清淡饮食，卧床休息，加强营养支持。

服上方5剂后，口苦咽干，皮肤瘙痒，身目黄染未见消退，小便色仍深黄，舌质红，苔黄腻，脉弦数，予复查肝功能，转氨酶较前明显下降(ALT 93.5 U/L，AST 31.1 U/L)，胆红素不降反升(TBil 160.7 μmol/L，DBil 112.9 μmol/L)。考虑胆结石所致阻塞性黄疸可能性较大，遂于2020年1月13日行ERCP下乳头开窗取石术，取出少许结石，给予支架置入引流。因术后禁食暂不予中药，西医在前次治疗方案基础上，静滴盐酸莫西沙星控制感染、注射用艾司奥美拉唑护胃等对症支持治疗。

ERCP术后患者转氨酶有所下降(ALT 42.5 U/L，AST 23.5 U/L)，但胆红素不降反升，且持续升高。2020年1月17日复查胆总管造影示胆总管及肝内胆管未见扩张，胆管内未见充盈结石影；血常规正常。至1月20日TBil最高上升至219.4 μmol/L。取出支架后，继续予护肝降酶、利胆、抗病毒、预防感染等治疗，无其余更佳方案。二诊时患者精神焦虑，症见身目黄染，口苦咽干，皮肤瘙痒，腹胀，恶心欲呕，纳谷不馨，小便色深黄，大便干结，舌红苔黄腻，脉弦数。中医辨证为少阳阳明合病，予大柴胡汤加减。处方：金钱草、海金沙包煎、白术各30 g，枳壳麸炒、赤芍、玄参各20 g，麦芽、桃仁、郁金各15 g，北柴胡、黄芩、当归各10 g，熟大黄、甘草各5 g。7剂，日1剂，水煎，分早晚两次温服。

2020年1月27日三诊：身目黄染渐退，食欲增加，神疲乏力、皮肤瘙痒、腹胀、尿黄较前减轻，大便溏，日1～2次，舌红苔薄黄，脉弦数。予前方加砂仁后下、太子参各15 g。7剂，日1剂，水煎，分早晚两次温服。

2020年2月2日四诊：诸症皆有明显改善，黄疸消退，无神疲乏力，偶有皮肤瘙痒，无腹胀，纳眠可，小便稍黄，大便调，舌红苔薄黄，脉弦。2020年2月3日复查TBil下降至 64.7 μmol/L，DBil 40.7 μmol/L，转氨酶正常。继续予大柴胡汤随症加减治疗1月余，复查总胆红素降至正常水平，诸症消失；MRCP提示：慢性胆囊炎；胆总管未见明显异常。嘱患者维持保肝抗病毒治疗，经随访肝功能均处于正常范围，未再复发。

4 体会

此例患者行ERCP取石术后支架置入治疗，患者胆红素不降反升，且持续升高，给临床下一步治疗带来很大的困难，若不能迅速解决黄疸的问题，患者信心受损，且潜在的医疗纠纷可能会影响消化科医生今后对这类患者治疗的信心。患者有慢性乙型肝炎病史，外出旅游、食用海鲜史，以及就诊前服用不明中药史，病史复杂。初诊时转氨酶、胆红素重度升高，腹部CT提示有肝外结石，胆总管轻度扩张，排除甲丙丁戊肝炎、寄生虫感染，药物性肝损伤(RUCAM)评分为1分[3]。在诊断上首先应排除黄疸为慢性乙型肝炎引起。患者以胆红素升高为主，HBV病毒DNA载量低水平，HBsAg亦较低，考虑患者仍为乙型肝炎非活动性携带状态，即此次胆红素、肝功能异常与乙型肝炎无关。其次患者CT提示胆管结石与胆总管扩张，先予服用茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤化裁清热利湿退黄，配合抗病毒、护肝降酶等治疗后，转氨酶下降明显，但胆红素仍持续升高，身目黄染未见消退，故采用ERCP下行胆总管结石取石术解除梗阻，治疗思路应是恰当。术后复查转氨酶已基本恢复正常，胆红素不降反进行性加重且以直接胆红素升高为主，进一步佐证本证为非肝细胞性黄疸。在外科ERCP取石术后并发的黄疸或黄疸加重多为残留结石、出血炎症等阻塞胆道[4]，此病例术后复查胆总管造影未见扩张、狭窄及结石，其黄疸加重原因未明，考虑有可能是ERCP操作损伤胆管壁，以及十二指肠乳头切开后水肿，致奥狄氏括约肌功能障碍所致，同时造影剂的刺激、取石后反复冲洗也会影响胆道动力学变化，导致胆汁排泄不畅，胆汁淤积[2]，这可能也是黄疸加重的原因。

中医对黄疸病的认识源远流长，历代对其症状体征有着丰富的描述，如“黄瘅”“发黄”“阳黄”“阴黄”等。多因内外湿邪壅塞肝胆脾胃或砂石癥瘕积聚肝胆，以致肝失疏泄，胆汁泛溢双目、肌肤，发为黄疸。本例黄疸初期辨为阳黄，热重于湿，予茵陈蒿汤加减，以疏肝清热、利湿退黄。但黄疸未退，提示初期辨证用药未及病之本质。肝胆同应春生之气，肝为乙木，胆为甲木，两者一阴一阳，共主疏泄。在肝主疏泄作用下，胆汁经胆道流入肠腑，资助脾胃运化水谷。本例患者因结石阻塞胆道发为黄疸，其后虽通过ERCP取石术解除梗阻，但手术过程仍对胆管造成机械刺激，肝胆气机壅塞，胆腑通降失常，精汁排泄不畅，故黄疸进一步加重，兼见口苦咽干、恶心欲呕、大便干结的症状，故辨证属少阳阳明合病。胆为六腑之一，六腑以通为用，《医方集解》指出：“少阳固不可下，然兼阳明腑实则当下”。从治法上看，胆腑气化宜动不宜滞，功在走而不守，以通为用，以降为顺，故宜通利胆腑。《金匮要略》谓：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”，又云：“按之心下满者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。故于二诊时以疏肝利胆，清热利湿，健脾活血为法，选用大柴胡汤加减。方中柴胡配伍黄芩和解清热，以除少阳之邪，共为君药；熟大黄配伍枳壳内泻阳明热结，行气消痞，金钱草、海金沙利胆排石，赤芍、玄参清热凉血，泻火解毒，养阴补津，共为臣药；佐以麦芽抒发肝气、白术顾护脾胃，桃仁、当归、郁金活血祛瘀；甘草调和诸药。全方标本兼治，升降同用，燮理肝胆气机。另外，关幼波教授提出：“治黄必治血 , 血行黄易却”，用药时要注意配伍适当的活血化瘀之品[5]。方中郁金尤擅利胆退黄，可入气分与血分，善理气分之郁结，解血分之瘀热，为疏肝解郁、祛瘀止痛之要药。而肝喜条达而恶抑郁，一味地使用苦寒清热化湿之品容易遏制气机，故用麦芽一能舒肝，助肝升发条达；二合白术可健脾开胃，助脾胃运化。现代药理研究证明，柴胡、黄芩配伍可促进胆汁分泌缓解肝脏损伤，利胆效果最佳柴黄比例在1∶1和2∶1之间[6]。大柴胡汤治疗胆管系统疾病主要通过降低胆道括约肌张力，同时不抑制其运动功能，恢复胆道动力学[7]。三诊时患者身目黄染渐退，说明药已切中肯綮，然患者出现大便溏稀，故加砂仁温脾开胃、胜湿止泻，太子参扶脾益气。其后复诊患者症状明显好转，遵岳美中教授“慢性病有方有守”的教诲，守大柴胡汤加减调理而安。

现在临床上ERCP取石术后出现黄疸加重的案例逐渐增多，也有采用激素治疗退黄，但风险较大，如此例患者尚携带HBV病毒，使用激素可能激发病毒活动。根据中医辨证采用大柴胡汤治疗ERCP取石术后黄疸加重的患者，能够快速解决临床这一难题，值得进一步推广和研究。