尹常健教授治疗肝癌经验撷英*

宁 麟 孙建光

1.山东中医药大学 (山东 济南， 250014) 2.山东中医药大学第一临床医学院

尹常健教授为山东中医药大学附属医院主任医师，二级教授，博士生导师，中国中医科学院传承博士后合作导师，中华中医药学会肝病专业委员会学术顾问，山东省十大名医之一。尹常健教授从事中医肝病临床研究工作40余载，临床经验丰富，近年来对肝癌的中医诊疗进行了系统深入的研究和探索，有独到的见解与体会，其自拟的“肝癌方”化裁治疗肝癌取得了较为理想的临床效果。作者有幸侍诊于侧，获益良多。现将心得报告如下。

1 病因病机

中医古籍中并无“肝癌”这一病名的记载，但“肝积”“肥气”“积聚”“臌胀”“黄疸”等疾病的临床表现与现代医学中的肝癌极为相似。如《难经·五十六难·论五脏积病》 记载: “肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足”“脾之积，名曰痞气，在胃脘，覆大如盘，久不愈。令人四肢不收，发黄疸……”。对腹部肿块及黄疸等并发症进行了详细的记载。故现临床多将肝癌归为祖国医学“肝积”的范畴[1]。尹常健教授认为肝癌之病机总属本虚标实，本虚应责之脏腑正气不足，正如明代张洁古所言：“壮人无积，虚人则有之”。《医宗必读·积聚篇》亦谓“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。标实则指邪气留积于肝，《景岳全书》谓“积聚之病, 凡饮食、血气、风寒之属, 皆能致之，……盖积者，积垒之谓，由渐而成者也”。说明邪气留积，日久可渐生癌肿。

1.1 “邪积于肝”是肝癌发病的重要诱因 肝为刚脏，主升主动，主藏血且主疏泄，喜条达而恶抑郁。尹师认为情志抑郁、饮食所伤及感受邪毒(如感染乙型肝炎病毒、摄入黄曲毒素)等均可视为致使肝癌发病的邪气。一则邪留于肝，肝之疏泄失职，气机不畅，血液运行不利，则气滞血瘀，邪毒易于凝聚；二则肝郁日久，郁而化热，亦可影响脾胃之升降，脾失健运而变生湿浊，湿邪又可郁久化热，久则形成湿热瘀毒等病理产物。其壅塞中焦，脾胃运化不利，水湿停聚，与瘀血互结则腹大如鼓；其熏蒸胆腑，胆汁不寻常道，泛溢于肌肤则身目黄染；其结于腹中，阻于肝络，久则可形成积块。综上，外邪易积于肝，变生湿热瘀毒，留而不去日久则发为肝积。

1.2 “正气不足”是肝癌发病的根本原因 尹师认为，人体正气亏虚、气血阴阳失调、脏腑功能紊乱为肝癌发病之根本所在。脏腑主要责之肝、脾、肾。脾主运化，为后天之本、气血生化之源，若脾失健运，则气血生化乏源，肝失所养，同时脾虚生湿，湿浊阻络，气血运行不畅，蕴结于肝，可致肝脏病变；肝主藏血、主疏泄，其贮藏的血液可供人体活动所需，若肝血不足，可导致机体他脏失养、功能紊乱；若肝失疏泄，气机不畅，亦可致各脏腑功能失调，病变随之而生；肾主水、主藏精，其所藏之精为维持生命、滋养脏腑的基本物质，同时五行关系中肾属水、肝属木，水能涵木，肾之阴精不足亦可致肝之阴液不足、功能失调。故肝失濡养、肾水枯竭，都可致人体正气渐虚，湿热疫毒等邪气易趁虚而入，留着于薄弱之肝脏，导致肝癌的发病。

邪积于肝与正气亏虚在肝癌发病过程中缺一不可，正气不足、脏腑亏虚可致外邪趁虚而入，变生癌瘤；外邪稽留于肝日久，耗气伤血，亦可导致人体正气渐虚，疾病难愈。因此在治疗时应辨清虚实，扶正与祛邪兼顾。

2 治则治法

尹常健教授临证治疗肝癌时，强调辨病与辨证并重，宏观用药与微观用药相结合，根据病情的发展，坚持标本兼顾、补泻兼施的治疗原则。

2.1 辨病与辨证并重 早在《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》中，已确定了观察和处理疾病时，证和病必须结合的原则[2]。尹师认为，辨病为确诊疾病、把握全局，通过辨病可掌握疾病的发生机制、病机演变规律等；辨证为确立证候、对症处理，辨证可根据四诊收集的信息辨清疾病的性质、虚实等。二者对于临床诊疗有同等重要的意义。同时尹师指出，辨病论治不应仅局限于中医之辨病，也应涵盖依据现代医学实验室生化检查和影像学检查得出现代医学的诊断[3]。如患者影像学等检查确有肝内占位性病变，亦或有甲胎蛋白的异常升高，无论临床表现有无中医“肝积”的症状体征，治疗上都应从肝癌这一疾病出发，病证结合，合理组方。尹师根据肝癌多湿热瘀的病机特点，创立了以“清热散结，解毒化积”为治疗原则的肝癌方(重楼、木蝴蝶各12 g，半枝莲、白花蛇舌草、醋鸡内金各15 g，急性子、醋莪术、蜂房、胆南星、浙贝片、豆蔻各9 g，薏苡仁30 g，山慈菇3 g)。组方既体现了中医辨证，也结合现代药理学研究成果，配伍半枝莲、白花蛇舌草、山慈菇等具有直接抗癌作用的中药[4]，治疗时根据患者不同情况辨证加减，使处方既有“病”的明确指向，又有“证”的具体针对，充分体现了上述思想。

2.2 宏观用药与微观用药相结合 宏观用药是对疾病总体上的把握，符合辨病论治与辨证论治的原则；微观用药多以现代药理学对某些中药的研究结果为依据，指针对缓解疾病局部症状或改善某一病变实质的治疗。临证时应先四诊合参精准辨得病名及证型，确立宏观用药方向，再着眼于微观层面，结合实验室检查指标或某些具体症状力求用药精准全面。如肝癌患者出现黄疸、发热、大便黏腻等湿热证征象，同时有转氨酶及胆红素升高，在治疗时就当在抗癌的基础上结合运用茵陈、栀子、地耳草、赤小豆、龙胆草等，上述药物具有清热解毒利湿的作用，既符合宏观辨证论治原则，且对肝细胞炎症反应这一微观病理变化也有针对性；若患者出现牙龈出血、上消化道慢性出血等，凝血功能异常，则可在组方中适量加入三七粉、藕节炭、侧柏炭等止血药物。

3 分型论治

尹常健教授根据多年临床经验，结合肝癌各阶段的不同表现，常将其分为肝气郁滞、气滞血瘀、湿热蕴结、脾虚湿困、肝肾阴虚5型。治疗时，以肝癌方为基础方，加用不同证型相应的治法与方药，病证兼顾，标本同治[5]。

3.1 肝气郁滞型 本证多见于肝癌初期，证见胃脘痞满胀闷，右胁胀痛，同时伴有乏力、纳差，便干尿黄等，右上腹常可扪及包块，心烦易怒，每遇情志刺激而诸症加重，或有慢性乙型病毒性肝炎病史，影像学提示肝脏占位性病变，实验室检查可有肝功能异常及血清甲胎蛋白异常升高等，舌象多表现为舌质淡红、舌苔薄黄，脉弦数或弦细。治法：疏肝行气散结。方药选用肝癌方合逍遥散加减。若患者食欲减退加焦三仙各15 g；若上腹部包块坚硬胀闷显著者，加海蛤壳、瓦楞子各15 g；若有口燥咽干等阴虚症候者，加太子参、沙参各15 g；若大便干结可加熟大黄6 g。

3.2 气滞血瘀型 本型多见于肝癌中后期或巨块型肝癌，临床表现主要为胃脘及胸胁胀满，同时胁痛如针刺，痛处固定不移，可向腰背部放射，入夜尤甚，腹部包块坚硬，推之不移，肝区压痛及叩击痛明显，纳差、乏力，日渐消瘦，面色晦暗，舌暗红或暗紫，可有瘀斑，苔薄黄或薄白，脉沉涩。治法：行气活血、化瘀消癥。方选肝癌方合鳖甲煎丸加减。纳差食少加鸡内金20 g、焦三仙各15 g；见齿衄鼻衄者可加侧柏炭12 g、三七粉3 g(冲服)、仙鹤草15 g；胁痛剧烈加檀香、炙罂粟壳各9 g，乳香、没药各3 g；乏力消瘦明显者加黄芪30 g，党参、太子参各15 g，炒山药20 g。

3.3 湿热蕴结型 本证临床可表现为腹胀大坚满，口苦咽干，黄疸日渐加深，久不退去，面色晦暗甚至黧黑，恶心呕吐，纳差食少，大便干结，小便赤涩，生化检查可有转氨酶升高，胆红素明显升高，舌质红、苔黄厚腻或灰黑，脉弦数或弦滑。治当清热祛湿，解毒消积。方选肝癌方合茵陈蒿汤加减。若身目严重黄染者加羚羊角粉1 g(冲服)、虎杖15 g；小便赤涩者加淡竹叶9 g、灯芯草6 g；腹胀呕恶者加竹茹12 g、青陈皮各9 g、橘红12 g、代赭石15 g、蜜旋覆花9 g(包煎)；若伴有发热则可加用生石膏20 g、知母9 g。

3.4 脾虚湿困型 本证型多见于肝癌发病日久，体质渐差，纳呆呕恶，形体消瘦，腹胀腹泻，神疲乏力，肢体疼痛酸重，下肢水肿或腹胀大如囊裹水，大便溏，或小便量少，实验室检查可有血浆白蛋白降低、白球比倒置，舌质淡、苔薄白，脉沉缓或沉细。治法：健脾化湿，利水消积。方选肝癌方合六君子汤加减。恶心纳差者加炒三仙各12 g、白扁豆30 g；脾虚腹胀者加炒莱菔子15 g、佩兰9 g；下肢浮肿明显者加水红花子15 g、车前子30 g(包煎)、猪苓20 g、玉米须20 g、黑丑3 g；腹泻大便溏者加炮姜6 g、豆蔻9 g、葛根15 g。

3.5 肝肾阴虚型 本证主要表现为腹胀胁痛，口干口渴，五心烦热，夜间盗汗，吐衄便血，肌肉酸痛，腰膝酸软，头晕目眩，形体消瘦，小便短赤，舌质红绛少苔，脉弦细数。治法：滋养肝肾，凉血消癥。方选肝癌方合滋水清肝饮加减。衄血加藕节炭15 g、三七粉3 g(冲服)；低热加青蒿15 g、地骨皮20 g、白薇10 g；胁痛者加醋延胡索12 g；烦热口渴者加沙参15 g、玉竹12 g；心悸失眠加珍珠母15 g、炒酸枣仁30 g；夜间盗汗加浮小麦30 g、五味子6 g。

4 验案举例

李某，男，63岁，2019年3月17日初诊。诉右胁胀痛2个月，食欲欠佳，下肢无力，常感乏力，心情抑郁，纳差，眠可，大便溏，小便正常。患者2018年12月因上腹部疼痛就诊于当地医院，CT示：肝占位性病变伴包膜下出血，肝实质内多发小类圆形低密度影，腹盆腔积液，遂至齐鲁医院住院治疗，行“肝部分切除术”，术后病理示：中分化肝细胞癌伴片状坏死，肿瘤突破包膜，手术切缘未见肿瘤累及，距肿瘤最近处1 mm，周围肝组织符合慢性炎症。血液生化：ALT 28 U/L，AST 35 U/L；甲胎蛋白25.36 ng/ml。既往慢性乙型病毒性肝炎病史10年余，高血压病史3年余。查体：患者体型消瘦，巩膜及皮肤黏膜无黄染，肝于肋下2 cm、剑突下3.5 cm可触及，质韧，有压痛，脾脏未触及，墨菲征阴性，双下肢中度水肿。舌体较胖大，舌质淡，边有齿印，舌苔薄白，脉弦细。治拟疏肝健脾，解毒利水。方选肝癌方合六君子汤加减：党参、黄芪、茯苓各20 g，柴胡、厚朴、清半夏、莪术各9 g，陈皮、醋延胡索各12 g，白术、水红花子、茯苓皮、泽兰、白芍、鸡内金、炒麦芽、麸神曲、焦山楂、白花蛇舌草、马鞭草、半边莲、半枝莲各15 g，薏苡仁30 g。14剂，水煎服，1剂/d。2019年4月14日二诊，仍右胁胀痛，较前缓解不明显，食欲渐增，纳可，大便偏稀软，下肢酸软无力，轻度水肿，舌质淡胖，苔薄白，边有齿痕，脉弦细。遂在前方基础上加炒罂粟壳6 g，乳香、没药各3 g，仙鹤草15 g。水煎服，1剂/d。服上方14剂后诸症减轻，于2019年5月5日三诊，刻下胁痛缓解，腰酸伴下肢乏力，大便成型，夜寐安，纳眠可，二便正常，双下肢无水肿。舌淡红，苔薄白，脉弦细。予首诊方去炒三仙、茯苓皮，加熟地黄、枸杞子各15 g，仙鹤草15 g。14剂，水煎服，1剂/d。后以此方随症加减，服药安妥。于2019年7月6日随访患者，复查 CT(2019年7月3日)示：肝癌术后改变，较前肝左叶及邻近包膜下低密度灶减少；原肝右叶异常强化区范围减少；肝囊肿；右肾囊肿。后患者间断于尹师门诊治疗至今，病情稳定，未见反复。

患者既往有慢性乙型肝炎病史，迁延失治，发展成为肝癌，久感疫毒，损伤肝脾，肝郁日久，疏泄不畅，气机不利，影响脾升胃降，加之手术后，脾胃受损，虚而不能运化，痰湿内生。患者初诊时以肝郁脾虚湿滞的症状为主，肝气郁滞则可有右胁胀痛，湿性重浊趋下，故患者下肢肿软无力。治以疏肝健脾益气兼以解毒利湿消积，消补并用，扶正祛邪并举。方选肝癌方合六君子汤加减。方中党参补中益气；黄芪健脾益气兼能利尿消肿；茯苓、白术相配则健脾祛湿之功益著；半夏燥湿和中；柴胡、厚朴、陈皮皆能疏肝行气；水红花子、茯苓皮消积利湿；薏苡仁、泽兰健脾利水，清热燥湿；白芍柔肝止痛；莪术软坚散结；鸡内金、炒三仙消食开胃，补而不滞；延胡索针对缓解疼痛；白花蛇舌草、马鞭草、半枝莲、半边莲抗肿瘤。复诊时患者诉仍有胁痛，下肢无力，故加罂粟壳、乳香、没药以对疼痛这一微观症状加强治疗；加仙鹤草亦可缓解乏力症状。故而再次复诊时，胁痛改善。考虑肝病日久，定损耗肾水，故加熟地黄、枸杞子以滋肾阴治疗下肢酸软乏力之本。患者病程较长，病机复杂，标本互见，因而扶正祛邪，消补兼施应贯穿整个治疗过程，同时结合患者的证型及临床表现灵活拟方用药。

5 小结

尹师认为，中医药在肝癌治疗中发挥着重要作用，既可直接抑制癌细胞增殖，也可调节全身免疫功能，尤其是在肝癌的术后调养、抗复发及转移，以及改善患者生活质量等方面都发挥着现代医学难以替代的作用。但目前中医药治疗肝癌还未形成一套完整的理论体系，也尚未建立起公认的疗效评价标准，在肝癌治疗的许多环节尚存在诸多局限，因此临床上一定要明确中医药治疗的疗效定位和作用特点，选择适当的介入时间节点，有时常常需要根据病情与目前较为常用和公认的手术、介入、放疗、射频消融及生物靶向治疗等现代医学治疗方法联合应用，或先或后或同时并用，最大限度地发挥中医药的治疗作用，以减轻患者症状、增强体质，提高生活质量。