经尿道2μm铥激光切除膀胱肿瘤的应用体会

朱长云，蔡林林，马建国

(南通大学附属瑞慈医院泌尿外科，南通 226010)

膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤，以中老年男性患者居多，其发病率在国内男性泌尿生殖器肿瘤中居首位。组织学分类包括膀胱上皮肿瘤、非上皮肿瘤、上皮异常和瘤样改变等[1]，主要发生在膀胱侧壁、后壁、三角区或顶部。其手术切除方法包括膀胱部分切除术、经尿道手术及根治性膀胱切除术。传统的经尿道手术是指电切术，即经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)[2]。TURBT 术已在临床应用多年，仍存在三大问题：(1)分层切割破坏了肿瘤组织的立体层次；(2)促进了肿瘤细胞播散种植；(3)肿瘤基底部切除不完整影响临床分期，仅50%～86%的大体电切标本中出现逼尿肌，导致临床分期被低估，增加了术后复发率[3]。同时并发症发生率高，如出血、闭孔神经反射、膀胱穿孔等[4]。近年来出现了经尿道膀胱肿瘤钬激光、绿激光、铥激光、水刀等切除术，为膀胱肿瘤的微创治疗提供了更多选择。南通大学附属瑞慈医院泌尿外科于2015 年3 月—2020 年5 月间使用2 μm 铥激光手术系统对24 例膀胱肿瘤患者行经尿道膀胱肿瘤铥激光切除术(transurethral thuliumlaser resection of bladder tumor,TmLRBT)，效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组24 例患者中男23 例，女1例；年龄54～91 岁，平均(73.08±10.76)岁；肉眼血尿15 例，膀胱刺激症状4 例，尿路上皮癌术后复查2例，体检发现膀胱肿物2 例，腰痛1 例；合并症：高血压12 例，心律失常8 例，冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)2 例，肺气肿2 例，脑梗死6 例，肾功能不全1 例，糖尿病4 例，尿道狭窄、膀胱颈狭窄各1 例。术前行膀胱镜检查21 例，术前病理诊断12 例，其余术前检查包括CT 尿路成像、血常规、凝血功能、传染病筛查、胸片、心电图等，对于术前服用抗凝药物(如阿司匹林、氯吡格雷等)者不停药。

1.2 方法

1.2.1 主要器械 德国LISA 公司生产的Revolix 2 μm 铥激光手术治疗系统，最大输出功率可调至200 W，工作模式为连续波。切除镜为德国Wolf 公司生产，配有激光手柄的24.5 F 12°连续冲洗激光切除镜，通过550 μm 接触式直射裸光纤传输能量，使用生理盐水作为冲洗液，灌注压力60 cmH2O。

1.2.2 手术方法 采用全身麻醉或椎管内麻醉，手术体位为截石位，常规消毒铺单后Wolf 24.5 F 激光切除镜直视下进镜，检查尿道特别是前列腺及膀胱颈部情况，而后观察膀胱，明确肿瘤位置、形态、大小、基底情况、数目，及其与输尿管开口、膀胱颈的关系，如遇肿瘤距离输尿管开口较近，需预先留置输尿管支架，避免因输尿管开口损伤而导致术后输尿管狭窄，而后接通铥激光发生器、插入光纤，激光功率根据情况在30～80 W 之间选择，距肿瘤基底边缘0.5～1.0 cm 环形汽化切割正常膀胱组织，深度达肌层，而后使用光纤以“掘地式”由肿瘤近端位置沿基底向远端逐步切除，怀疑肿瘤浸润较深时，可作膀胱全层切除，深度可达到膀胱外脂肪层面，冲吸器吸出肿瘤标本，如遇较大肿瘤，可分块切除至能自镜鞘冲出，创面及边缘进行汽化止血。再次检查膀胱，无肿瘤组织及出血后，退出切除镜，三腔单囊导尿管1 根放置尿道膀胱内并接通膀胱冲洗。术后切除的肿瘤标本常规送病理检查。

1.2.3 统计学方法 采用IBM SPSS Statistics 25.0统计软件对数据进行处理，相关参数以表示。

2 结 果

本组24例行TmLRBT 均获得成功，无中转开放手术，平均手术时间(52.08±31.59) min；2 例患者因膀胱肿瘤距离输尿管开口较近，术中先预留输尿管支架，避免损伤输尿管开口而导致术后输尿管狭窄；其中单发肿瘤16 例，多发肿瘤(≥2 个)8 例。术中平均出血量(3.79±3.34) mL。术后平均膀胱冲洗时间(1.21±0.72) d，其中3 例未冲洗。术中无大出血、闭孔神经反射、膀胱穿孔病例发生，术后无继发性出血而行二次手术者。术后病理：非肌层浸润性膀胱癌19例，尿路上皮异型增生3 例，肌层浸润性膀胱癌和尿路上皮乳头状瘤各1 例。术后予膀胱灌注化疗22例，其中灌注盐酸吡柔比星21 例，盐酸表柔比星1例；2 例拒绝膀胱灌注化疗。所有患者术后随访(24.20±18.88)个月，1 例患者因术后未行系统膀胱灌注化疗出现复发，再次行铥激光切除，其余患者随访期间未有复发。

3 讨 论

Revolix 2 μm 铥激光作为一种医用激光，其波长约为2.013 μm，基本接近组织中的水分对激光束的吸收峰1.941 μm，穿透深度仅0.2 mm，热损伤区域小，因而对组织具有精准有效的汽化切割功能和止血能力。骆华等[5]认为2 μm 激光手术系统更适用于合并基础疾病的高龄膀胱肿瘤患者。本组患者平均年龄(73.08±10.76)岁，多合并一种以上基础疾病(如冠心病、高血压、糖尿病、脑梗死、肺气肿等)，手术均获成功，术中出血量仅(3.79±3.34) mL，术后膀胱冲洗时间仅(1.21±0.72) d，且术前服用抗凝药物者未停药。朱俊栋等[6]在尿道黏膜表面麻醉下，利用2 μm铥激光治疗高龄、高危浅表性膀胱肿瘤17 例。而刘利峰等[7]甚至认为在门诊局麻下，利用2 μm 激光联合膀胱软镜治疗非肌层浸润性膀胱癌也是安全有效的，可作为日间手术开展。本组距离输尿管开口较近的2 例患者，经预留输尿管支架处理，术后拔除支架后均未出现输尿管狭窄，也未发现肿瘤复发。

闭孔神经反射及由之引起的膀胱穿孔，是TURBT 手术的常见并发症，特别是在切除侧壁或邻近侧壁的肿瘤时易发生，其原因是在切除侧壁肿瘤时，电流会通过膀胱壁刺激闭孔神经诱发闭孔神经反射，引起大腿内收肌群突然、强烈的收缩而导致膀胱穿孔[8]。而使用2 μm 铥激光切除膀胱肿瘤时，局部无电流产生，不会刺激闭孔神经反射，避免了膀胱穿孔的发生，增加了手术的安全性[9]。彭晓文等[10]发现，与经尿道等离子电切治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤相比，经尿道铥激光手术在术中出血量等方面更有优势，膀胱穿孔及闭孔神经反射发生率更低，手术疗效更优。本组患者无闭孔神经反射、膀胱穿孔发生。

由于2 μm 铥激光具有良好的汽化切割和止血功能，术中出血极少，因此TmLRBT 术后可不做膀胱冲洗，但本研究为安全起见对大部分患者进行了1～2 d 的预防性低滴速膀胱冲洗，冲洗滴速、冲洗液总量及冲洗天数明显少于TURBT 术。

本研究使用2 μm 铥激光切除肿瘤时，采用“掘地式”由近及远的方法，怀疑肿瘤浸润较深时，可作膀胱全层切除，深度可达膀胱外脂肪层面，达到开放性膀胱部分切除的效果。栾祖乾等[11]证实：经尿道2 μm 激光膀胱部分切除治疗膀胱肿瘤能提供完整的肿瘤组织架构，对肿瘤的病理检查分期、分级更为容易，其效果等同于开放膀胱部分切除术。且2 μm铥激光在切割膀胱肿瘤的同时，能有效封闭肌层的毛细血管和淋巴管，从而减少癌细胞通过血管和淋巴管发生扩散和转移，有利于降低术后复发率[12]。本组仅1 例复发，可能原因为术后未系统膀胱灌注化疗；另1 例术后病理提示肌层浸润性膀胱癌，患者拒绝行根治性膀胱切除术，随访17 个月未发现肿瘤复发。

综上所述，应用2 μm 铥激光行TmLRBT 术具有术中出血少、对闭孔神经无干扰、术后膀胱冲洗时间短等优点，对于高危高龄的膀胱肿瘤患者安全可靠，值得临床推广应用。