基于SBAR 沟通模式的消化内镜诊疗患者交接记录单的设计与应用

陆亚芳，邵佳亮，赵月红，周小娟

(江苏省高邮市人民医院消化内科，高邮 225600)

随着社会的发展，医疗技术也日趋完善，内镜黏膜下剥离术、内镜下逆行胰胆管造影术已成为消化系统疾病诊治的重要手段。内镜技术具有创伤小、患者痛苦少、恢复快、并发症少等优点。但它也存在手术风险及相关并发症，避免这些风险因素有赖于操作者的技术水平和临床经验，而围术期护理与交接更是患者保驾护航的重要环节。交接是医疗系统中团队或个人之间相关信息、责任和义务的交接，其质量高低对患者安全和诊疗连续性有重要影响[1]。随着内镜治疗患者的增多，如何确保病房与内镜中心做到无缝衔接和有效沟通，得到患者的信任，增加满意度，确保患者安全显得尤为关键。现状-背景-评估-建议(situation-background-assessment-recommendation,SBAR)沟通模式主要包括4 个部分：S，即现状，包括患者一般情况、目前存在的主要问题；B，即背景，包括患者主诉、相关病史等；A，即评估，包括患者的生命体征、病情变化等；R，即建议，包括对问题处理的建议[2]，它是一种以证据为基础的标准化沟通方式，是WHO 提出的标准化沟通模式[3]。旨在让医务人员获取即时、正确的信息，使医务人员对患者信息完成系统的传送，减少不必要的混乱[4]。以往一直采用外科手术交接单，但存在书写不完整，病情交接不清，如患者检查资料、术中标本送检、肠道准备情况等交待不清楚的缺陷，存在潜在的安全问题。为此，以消化内科特点为基础，设计了消化内镜诊疗患者SBAR 交接记录单，自2018 年起在我科试用，获得良好效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用回顾性病例对照研究，选择我科2018 年行消化内镜诊治的120 例患者为观察组，2017 年行消化内镜诊治120 例为对照组。观察组男66 例(55.00%)，女54 例(45.00%)，年龄31～85 岁，平均(60.90±12.01)岁，临床诊断：肠息肉42 例，胃息肉31 例，胆总管结石42 例，食管吻合口狭窄2 例，贲门口狭窄1 例，食管黏膜、胃黏膜隆起病变各1 例；对照组男65 例(54.17%)，女55 例(45.83%)，年龄30～83 岁，平均(59.83±10.41)岁，肠息肉49 例，胃息肉27例，胆总管结石38 例，食管吻合口狭窄4 例，贲门口狭窄1 例，胃黏膜隆起病变1 例。两组患者性别、年龄、临床诊断比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)，本研究经高邮市人民医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 消化内镜诊疗患者SBAR 交接记录单的设计由消化内科护士长、责任组长、消化专科护士、主管护师根据临床护理工作中存在的交接问题，查阅相关文献，与同行进行沟通借鉴，拟定交接单内容，请消化内科主任医师审阅。主要组成部分：(1)公共部分，S(现状)，包括患者的姓名、年龄、性别、诊断等一般信息；(2)术前部分；(3)术后部分。(2)和(3)分别由B(背景)、A(评估)、R(建议)三者组成，体现一个动态的过程，对应的B、A、R 的内容也随之改变。术前部分增加了对患者血糖的监测；患者肠道准备效果的判断；不同诊疗的特殊用药及女性患者是否处于生理期等。术后部分手术的分类更具体，并记录术中是否输血，有无标本送检。针对不同患者，具体评估后提出相关的注意事项和关注点，为下一步治疗和护理提供合理的建议。

1.2.2 人员培训 由研究负责人统一对消化内科全体护士进行专项培训，使护士熟悉和掌握交接单内容，再向内镜中心护士分批进行交接单的讲解，使其熟练掌握交接内容和交接重点，最后统一考核。

1.2.3 使用方法 对照组采用常规外科手术交接单，观察组采用SBAR 交接记录单。SBAR 交接记录单完成的具体步骤：(1)患者的一般信息和术前的相关情况，均由病房护士进行评估及填写，与内镜护士交接确实后双方签字；(2)患者术中情况及术后注意事项由内镜护士进行评估及填写，与病房护士床旁交接核实后双方签字。

1.2.4 评价指标 (1)交接单书写完整率=书写完整病例数÷抽检病例数×100%。(2)病情交接不全：主要包括患者的病史，术前准备情况，术中病情变化、用药、标本送检，相关辅助检查资料，术后注意事项等有关情况交代不清的均视为病情交接不全。(3)护理不良事件：是指在护理过程中出现的，对患者及其家属带来或有可能带来人身危害或增加住院费用等不良后果的反常事件，主要包括给药差错、管道滑脱、跌倒、坠床、误吸、输液外渗、标本错误、压疮等。(4)护士满意度：护士对内镜诊疗患者使用交接单进行转运交接的满意度评价，分别为满意、比较满意、一般、不满意。(5)患者满意度：患者对护士服务质量的满意度评价，分别为满意、比较满意、一般、不满意，满意及比较满意均视为满意。

1.2.5 统计学方法 使用SPSS 18.0 软件进行统计分析，采用χ2检验及秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者交接单书写完整率比较 交接单有任何一项内容漏填均视为书写不完整，SBAR 交接单书写完整116 例，常规交接单书写完整103 例，完整率由85.83%提升至96.67%。

2.2 两组患者病情交接不全比较 观察组患者术前准备情况、术后注意事项的交待以及病情交接不全总体情况与对照组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者病情交接不全状况比较

2.3 消化内科护士对两组交接单使用满意度比较消化内科护士对使用两组交接单的设计内容、交接顺序、记录的完整性及整体满意度比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 消化内科护士对两组交接单使用满意度情况比较(n,%)

2.4 两组患者满意度比较 实施SBAR 交接单后，护理不良事件发生例数从4 例降至1 例，经秩和检验，患者对护理服务质量满意度由75.00%升高至89.17%(Z=-2.455,P=0.014)，见表3。

表3 两组患者满意度情况比较(n,%)

3 讨 论

使用SBAR 交接记录单使交接单填写更加完整，护理交接质量得到提高，交接流程得以规范。护理交接班质量的好坏关系着患者是否能得到有效及时的护理。本研究针对内镜诊疗患者的特点设计SBAR 交接记录单，以打勾形式为主，填写方便，内容更具体，且更具系统性、针对性，护士通过交接单能获得患者更全面的信息，根据获得的信息进行预见性的判断和处理突发情况，在交接时交班者能层次分明、重点突出地传递患者信息，接班者也能快速掌握患者情况，明确主要的护理问题及观察要点，使交接流程更加规范化，护理交接的质量大大提高。国外[5]将SBAR 模式应用于儿科护理床旁交接班，接班护士能快速准确地了解患儿病情，护士、患者及家属的满意度均得到提高，患者越来越配合医疗护理工作，护士工作主观能动性提高，有利于患者恢复健康。我国学者[6-7]将SBAR 广泛应用于护理交接班中，结果表明护士的专业知识水平、捕捉病情变化的能力、护患沟通能力、病情变化处理能力、医护人员及患者对交接工作的满意度均显著提高，而交接问题发生率减少，交接班使用时间缩短。

使用SBAR 交接记录单可增进医务人员的有效沟通，降低不良事件的发生，为患者安全提供保障。强化医务人员有效沟通，不断完善医疗环节交接制度，正确及时传达关键信息。发生不良事件的原因中，60%以上是护士之间未做好相互协助和有效沟通[8]。SBAR 沟通模式作为一种标准化沟通方式，在临床上得到广泛应用，尤其是在护理领域。余新颖等[9-10]将SBAR 沟通模式应用于患者转运交接中，加强了医务人员的有效沟通，减少了不良事件的发生，保障了患者的安全，提高了患者的满意度。本研究使用SBAR 交接记录单后，使交接内容更加细致、全面、具有系统性，避免以往交接单的信息笼统、缺乏重点，使整个交接有据可循，得到更有效的沟通，降低因沟通障碍、交接不清造成的安全隐患，从而为患者安全保驾护航[11]，值得临床进一步推广。