合并骨质疏松的Stanford A型主动脉夹层二次手术患者的围术期护理

2021-11-29金芳芳苏云艳胡岳秀伍梦雅

中西医结合护理 2021年3期

金芳芳，苏云艳，胡岳秀，伍梦雅

（南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科，江苏南京，210008）

主动脉夹层（AD）是主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，从而造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变［1］。按照Stanford分类［2］，主动脉夹层分为A型和B型。骨质疏松症主要临床特征是骨脆性、骨量减少、骨折倾向增加，具有渐进性以及系统性。患病后，可导致患者生活质量严重下降。据估计全球40%的绝经后妇女和30%的男子在其余生中都会发生骨质疏松症［3］。南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科于2020年5月收治1例Stanford A型主动脉夹层术后合并骨质疏松症的患者，于2020年6月11号全麻体外循环下行主动脉弓置换+降主动脉支架植入术，术后经过48 d的综合治疗及精细护理，最终康复出院。现报告如下。

1 临床资料

患者女，67岁，患者因“腰背部疼痛2 h”入院，主动脉重建提示“主动脉夹层（Stanford B型）”，为进一步诊治于2020年5月29日以“主动脉夹层”收入本院。查体：体温36.2℃，脉搏72次/min，呼吸18次/min，血压：140/79 mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）（右上肢），131/75 mm Hg（左上肢），154/72 mm Hg（右下肢），154/77 mm Hg（左下肢）。双侧桡动脉及左右足背动脉均可触及，身高：157 cm，体质量46 kg，BMI：18.5。患者6年前因A型主动脉夹层行“主动脉置换术”，患者既往有高血压病史，口服降压药治疗，血压控制在110～140/70～90 mm Hg。骨质疏松症史。患者入院后，于06月11日在全麻体外循环下行“升主动脉弓置换+全弓置换+降主动脉支架植入术”。手术时间9 h30 min，术中体外循环转流205 min，升主动脉阻断161 min，深低温停循环40 min，输血1 400 mL。术后患者出现低氧血症，于术后第8天拔除气管插管，术后第12天由重症监护室转入普通病房。于7月27日，术后第48天，顺利康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

由于患者仍存在夹层，有撕裂风险，嘱患者以卧床休息为主，谨慎活动，保持排便通畅。

2.1.1 控制心率、血压：遵医嘱予患者倍他乐克缓释片（47.5 mg）以及缬沙坦氨氯地平片（80 mg）口服，1次/d，维持心率69～92次/min，血压100～134/61～85 mm Hg。

2.1.2 骨质疏松患者的安全管理：骨质疏松症者属于高危人群，特别是存在骨折病史、跌倒病史患者，需要在护理管理中融入安全管理［4］。患者入院时跌倒评分为3分，在患者床头放置预防跌倒标识，提醒家属陪护在旁。日常生活用品放在患者易取的位置，防止患者来回走动。为患者提供宽敞明亮的病房环境，保持地面干燥整洁，放置防滑标识。预防患者跌倒，确保安全。患者住院期间未发生跌倒。

2.1.3 疼痛的护理：每日责任护士评估患者是否有疼痛、疼痛评分、疼痛性质等。患者入院以来，未主诉有疼痛，疼痛评分0分。

2.1.4 心理护理：患者因担心手术预后，情绪焦虑，责任护士加强与患者沟通交流，做好知识宣教，讲解成功案例，给予患者鼓励，增强患者信心，以缓解患者焦虑情绪，积极应对手术。

2.2 术后护理

2.2.1 呼吸道的护理：主动脉夹层患者往往合并不同程度的肺部并发症，如积液、积血等。手术的创伤、深低温停循环对肺功能都有不同程度的损害，术后早期易合并肺功能不全［5］。患者术后第4天拔除气管插管后，出现低氧血症，立即予患者再次气管插管。护理措施：①术后机械通气期间给予呼气末正压通气，有利于呼吸功能的恢复［6］，给予患者呼吸机模式设置为同步间歇指令通气模式（SIMV），PEEP：8 cm H2O，氧分压：80%，患者PO2：188.7 mm Hg，PCO2：50.8 mm Hg。②患者带管期间严格交接班制度，每班监测气囊压力（30 cm H2O），测量管道刻度（距离中切牙22 cm），妥善固定气管插管。③每班上下午各一次血气分析，以及时调整呼吸机参数。④每小时听诊患者双肺呼吸音，评估患者是否需要吸痰，吸痰前拍背体疗，骨质疏松症患者拍背体疗时注意动作轻柔。⑤吸痰时严格遵守无菌操作原则。经过护士的精心护理，患者于术后8天，血气示PO2：136.9 mm Hg，PCO2：29.3 mm Hg，SPO2：98%，经纤支镜吸痰后拔除气管插管，予雾化吸入后维持面罩氧5L/min持续吸入，加强呼吸道管理，遵医嘱予患者雾化吸入每天2次，静注沐舒坦45 mg每天3次，并予拍背体疗，促进排痰。加强呼吸功能锻炼，教会患者腹式呼吸，利用吹气球及呼吸训练器改善肺功能，患者未再次插管。

2.2.2 维持有效循环：术中长时间缺血、缺氧，全身系统性炎性反应，内环境紊乱，术后易出现血压波动。血压过高会导致吻合口易破裂、出血，血压过低则会影响重要脏器的血流灌注。术后密切监测患者血流动力学变化［7］。患者回室时，遵医嘱使用正性肌力药多巴胺（5.0 μg/kg·min）、米力农（0.3 μg/kg·mim）及去甲肾上腺素（0.15 μg/kg·min）静脉泵入，维持患者心率85次/min，血压123/46 mm Hg。术后准确记录每小时液体出入量，根据心率、血压、中心静脉压（CVP）、尿量等，调整输液速度，患者术后当日总入量4 289 mL，出量4 670 mL，其中尿量4 370 mL。患者术后8天停用多巴胺及米力农泵，去甲肾上腺素（0.09 μg/kg·min）继续维持，患者心率维持在80～110次/分，血压维持在106～117/52～62 mm Hg。患者术后10天停用去甲肾上腺素泵，尿量平均2000 mL/d，CVP波动在8～12 cm H2O，心率维持在74～106次/min，血压维持105～135/48～68 mm Hg。

2.2.3 神经系统的护理：深低温、停循环（HCA）技术对脑保护有一定效果，虽然增加了手术的安全性，但仍然合并较多的神经系统并发症，此与低灌注、大脑的缺血、缺氧和栓塞等多种因素有关。一般在深低温的情况下，大脑能够耐受停循环的时间不超过45 min，因此减少HCA的操作时间，对减少脑部并发症至关重要［5］。患者术中深低温停循环时间40 min，术后严密观察患者神志、瞳孔、四肢肌力情况，尽早发现神经系统并发症。患者回室两侧曈孔均为2 mm，对光反射存在。患者术后6 h清醒，四肢肌力Ⅳ级。术后7 h，肌力Ⅴ级。

2.2.4 营养支持：患者术后由于未能顺利拔除气管插管，为了保证营养供应，第2天遵医嘱予留置胃管。护士同医生、营养师共同评估营养状态，营养NRS2002风险评分为3分。给予能全力1 500 Kal鼻饲，1次/d。肠内营养期间观察患者有无腹泻、腹胀等并发症。患者术后第3天，白蛋白为37.5 g/L，遵医嘱增加联合使用静脉营养，人血白蛋白10g静脉滴注Q8h。带管期间白蛋白维持在37～38 g/L。患者于术后第15天拔除胃管，评估患者呛咳反应，患者无呛咳，鼓励患者经口进食。

2.2.5 早期功能锻炼：运动可以使某些与骨代谢有关的激素或激素样物质发生积极性变化，可以影响局部骨代谢调节因子，从而影响骨的重建过程，使骨质得以增加或维持，可以促进血液循环，改善食欲，促进消化吸收，增加营养物质尤其是钙的吸收［8］。患者既往有骨质疏松症病史，带管期间患者床上行踝泵运动，3次/d，30组/次，逐渐增加到50组/次。拔管后，患者因疼痛及担心骨折不愿意下床活动，针对这一问题，加强心理护理及沟通鼓励的同时请康复科医生会诊，制定活动计划，具体措施如下：指导患者床上体位变化，由卧位变为坐位，坐位平衡，肢体力量训练，下肢负重训练，有循序渐进，鼓励患者下床活动。患者经过7 d的床上力量训练，愿意下床在走廊内活动，由50 m逐渐增加到300 m，2次/d。

2.2.6 感染的控制：患者二次手术，手术时间长，带管时间长，抵抗力低下，应警惕发生感染。予患者各项操作时应严格无菌操作。术后第5天，白细胞9.9×109/L，遵医嘱使用泰能0.5 g静脉滴注3次/d、万古霉素500 mg静脉滴注3次/d。5天后，患者白细胞9.5×109/L。护士班班观察伤口敷料情况，及时汇报医生进行换药，防止切口感染。予血常规、血培养组套检查。患者转入病房后改为舒普深1.5 g静脉滴注，3次/d，7月19号停用舒普深。患者体温维持在36.0～37.0℃，白细胞计数维持在8.5～9.0×109/L，血培养阴性。