胫骨平台骨折合并骨筋膜室综合征经切开减压治疗术的康复护理

葛道群，彭菊香，卞丽艳

（1.安徽省泾县医院骨科，安徽泾县，242500；2.南京医科大学附属南京医院骨科，江苏南京，210006）

复杂的胫骨平台骨折多由车祸伤和挤压伤等高能量损伤导致，常伴有严重软组织损伤，造成骨筋膜室综合征（OCS）发生率高达30.4%［1-2］。OCS是指筋膜间室内的压力持续增高而引起的急性血液循环障碍，不及时诊治易导致肾功能发生急性衰竭，患肢可能面临截肢，甚至有危及生命的危险［3］。一旦发生胫骨平台骨折后合并OCS，立即行切开减压治疗可避免严重后果的发生。合并OCS给临床救治增加了难度，增加了手术次数，延长了患肢恢复的时间。为促进患肢康复，从观察要点、处理流程和处理过程中需要关注的护理经验进行总结，现对我院收治的4例经切开减压治疗复杂胫骨平台骨折合并OCS的患者报告如下。

1 临床资料

选取2019年1月—2020年2月医院收治的4例患者，均经明确诊断胫骨平台骨折合并发生OCS，其中男3例，女1例；年龄42～69岁，平均（54.75±11.50）岁；左侧 2肢，右侧 2肢；根据Schatzker分型：IV型1例、V型2例、VI型1例 。合并腘血管损伤2例，合并深静脉血栓2例；合并发生肌肉坏死2例。受伤原因：车祸伤2例，高空跌落伤2例。

椎管内麻醉成功后，行筋膜间室的切开减压，依次打开小腿后侧浅层间隔筋膜、外侧间隔筋膜、后侧深层间隔筋膜、前侧间隔筋膜的4个间室。清除骨折端积血，术中扪及足背动脉显示足背动脉搏动恢复正常，远端血运良好，缝合小腿内侧及前外侧下端切口，其余切口填塞凡士林纱布，无菌敷料包扎，手术顺利。本组患者筋膜间室的切开减张术在入院后6～8 h，手术时间3.2～4.5 h，所有患者均在2周内闭合切口，创面愈合良好，住院时间15～26 d。

2 护理

2.1 病情评估

早期明确诊断胫骨平台骨折合并OCS，及时给予切开减压治疗对肢体功能的恢复具有重要意义。准确的病情评估成为患者的护理重点及难点，主要通过胫骨平台骨折的特殊解剖结构、OCS的发展过程、患者主诉3个方面。

2.1.1 熟悉解剖、仔细评估：明确胫骨平台骨折的解剖有利于护理观察上的帮助。胫骨平台骨折在分型上最为常见是传统的Schatzker分型，但在其形态上不涉及后柱的骨折块，解剖上膝后方浅层有小隐静脉、腓肠神经等结构，深层有腘动静脉和神经走行，且有不少动脉穿支交错分布。仔细评估患者受伤的原因，协助患者完善相关检查，明确骨折的分型及合并软组织损伤情况。高能量损伤下往往导致分型程度越高骨折粉碎越复杂，CT三维图像更能够明确骨折块［4］。OCS合并血管损伤的早期，肢体会最先出现缺血的改变，远端动脉搏动消失；临床上较容易忽视对血管损伤的诊断。腘血管在胫骨平台后的腘窝内紧贴于唇状突起，易损伤腘血管，容易导致血管骨筋膜室综合征的发生，以及后期影响骨折的愈合［5］，血管造影有助于对血管损伤的判断［6］。本组中2例合并腘血管损伤及深静脉血栓，其余2例未发生合并其他损伤。

2.1.2 抓住时机、早期干预：早期的发现OCS并及时通知医生处理有利于胫骨平台骨折的愈合和肢体功能的恢复［7］。OCS是由于筋膜间室内压力持续增高造成的局部血液循环障碍，进而产生的一系列症状和体征［8］。根据OCS临床表现的发展过程可分为三期，第一期主要表现为患肢出现肿胀，皮肤呈张力性水泡。患者诉疼痛难忍以及对末梢的感觉异常；第二期主要表现为足背动脉搏动减弱，肌肉发生早期的坏死；第三期主要表现为肌肉大部分已经发生坏死。胫骨平台骨折为关节内骨折，易出现血管、韧带及半月板等损伤，导致渗出物多加重了患肢的肿胀。支具或石膏等固定方式不利于对肿胀皮肤的观察，甚至会加重组织间隙之间的压力。当出现第一期时进行早期干预，立即通知医生松开外固定，可有效的恢复血液供应，避免因膝关节软组织严重损伤导致压迫腘血管，使得继发性腘血管损伤，进而导致肌肉发生坏死，体位上将患肢安置与心脏在同一水平线，注意患肢保暖和有效的制动，避免体过伸位。本组中有2例患者采用支具外固定，及时松开外固定物后，发现皮肤发亮且有紧绷感，较多小水泡且密集分布。

2.1.3 倾听主诉、密切观察：当筋膜间室的压力增高超过6h，肢体严重缺血可能导致不可逆的坏死［9］。耐心倾听患者的主诉，若出现“5p”征（Pain⁃less，Paller，Paresthesia，Paralysis，Pulseless）时再报告医生，往往错过了最佳的救治时间［10］。注意疼痛的性质、持续时间、伤情是否相符，主要表现为被牵拉痛和触痛、严重的持续性疼痛、骨折复位固定后疼痛仍未好转。在缺血的早期神经功能最先发生变化，患肢会出现麻木，皮肤感觉减退。筋膜间室的压力增高肌肉的血液循环小动脉虽然关闭，不足以影响患肢主要动脉血液，观察患肢的远端动脉搏动良好，末梢的毛细血管充盈时间也基本属正常，但肌肉已发生缺血，因此当肌肉已经发生缺血远端动脉搏动仍可存在。本组中2例患者在入院8 h内出现足背动脉搏动减弱及末梢感觉减退，自诉疼痛难忍，呈剧烈性胀痛，活动足背或牵拉足趾时出现明显的剧烈疼痛感，肌肉按压痛。遵医嘱给予药物镇痛后效果不佳。其余2例入院时出现足背动脉搏动消失，足背动脉搏动消失，皮温较健侧明显降低，踝和足活动严重受限，皮肤感觉减退，术中发现合并发生了腘血管损伤以及小腿肌肉缺血坏死。

2.2 切口护理

当胫骨平台骨折合并OCS应立即急诊手术，行多间室的切开减压降低筋膜间室内的压力，以免神经肌肉发生缺血坏死［11］。减压的切口因张力大，内填塞凡士林纱布，外用无菌纱布包裹，等待组织消肿后约7 d后进行缝合伤口。切开减压后的伤口早期需每日换药，由于渗液渗血较多需注意伤口分泌物的量，颜色，性状以及气味。由于减张切口较多，容易导致伤口感染的发生，应保持床单位清洁干燥，正确使用抗生素，采集伤口分泌物定期监测，以便掌握可能感染的细菌并早期给予处理。虽然及时的切开减压后，若患肢仍有剧烈疼痛感、皮温低、感觉麻木、皮色紫绀，警惕血栓的形成，可能存在减压不彻底。若肢体仍有缺血的改变，考虑存在血管损伤。临床上需观察到位，不可松懈。

筋膜减张术后在护理观察上通过动态的重点评估：肌肉项目、感觉项目、血供项目、减压切口等四项内容并制作成表格，每日做好记录以便更好的掌握病情。肌肉项目主要观察肌肉活力、运动、触碰出血的情况、颜色；感觉项目主要观察触觉、痛觉；血供项目主要观察皮肤色泽、指甲毛细血管反应、足背动脉搏动；减压切口主要观察渗出物的颜色、量。本组中1例患者小腿内侧外侧见两处纵行切开减压伤口见黄绿色脓性分泌物，触摸动脉搏动消失，皮温低，肢体活动严重受限及感觉减退。再次行切开减压术，术中见下肢静脉血栓形成，小腿深部肌肉缺血坏死，伤口分泌物培养示：铜绿假单胞菌。术后给予抗凝、抗痉挛、输液治疗，并定期更换清洁敷料，积极抗感染治疗。肢体血运恢复稳定，切口渗出减少。3例患者在术后约1周肌肉运动、末梢感觉、患肢血供逐渐恢复，减压切口渗出物的颜色逐渐变浅，量逐渐变少。

2.3 全身护理

减张术后伤口的渗出物多为血浆和蛋白，会导致电解质紊乱、低蛋白血症、失血性贫血等发生，容易影响患者意识及全身情况。本组中1例患者通过餐后巡视病房时告知护士均已进食，但创面愈合较慢。经仔细了解后得知患者近期以进食少量的稀饭为主，胃口较差。给予监测血常规，注意血浆和蛋白的变化，遵医嘱输血补充血红蛋白、血浆、白蛋白。耐心倾听患者的主诉，主动了解每日进食量、胃口、精神状态、全身的营养状况及肢体的活动状态。饮食上加强营养，以高蛋白、高热量、高维生素为主。经上述积极护理干预，患者全身营养状况恢复良好。

筋膜间的切开减压术并不意味着立即阻断了缺血—水肿的恶性循环，坏死的肌肉会释放毒素进入血液循环，毒害心肌以及损害肾功能，严重可导致急性肾功能衰竭和心脏骤停的发生。肌肉发生坏死后大量肌红蛋白进入血循环，在血液中的血清肌红蛋白浓度可作为肾功能损害的预测指标［12］。肾小球滤过功能减退可导致血肌酐升高，肾实质受损害的表现是尿素氮的升高，一旦被破坏的肌细胞会大量释放出血肌酸激酶。因此在护理观察上主要通过对尿色、尿量、实验室指标的变化，能够及时发现肾功能的损害。早期补液量较多，可预防水电解质紊乱、酸中毒和高钾血症的发生。输注甘露醇脱水消肿药，碳酸氢钠碱化尿液，以及大量的电解质和水。本组患者未出现合并其他器官的问题。

2.4 心理护理

面对突如其来的严重外伤，心理护理贯穿了整个治疗过程。高能量损伤导致复杂胫骨平台骨折患者卧床时间较长，合并发生OCS患肢会出现剧烈疼痛，患肢立即行筋膜切开减压术，术后反复多次的换药，待软组织创面愈合良好后再行切开复位内固定，患者常会出现恐惧甚至焦虑等情绪。患者病房内物品应摆放妥当，护理人员术前教会患者床上大小便。术后置入镇痛泵并指导患者正确使用，如在筋膜减张切口换药以及搬动患肢前，可按压镇痛泵超前镇痛。使用氟比洛芬酯注射液（凯纷）50 mg+生理盐水10 mL静脉推注联合镇痛，12 h/次。3 d后拔除镇痛泵，根据疼痛评分量表评估疼痛分值，改用口服曲马多缓释片100 mg+塞来昔布200 mg，1次/d；若疼痛分值＞5分，口服羟考酮10 mg+塞来昔布200mg，1次/d。护理人员讲解疾病相关知识，巡视病房时主动关心患者，帮助患者树立恢复健全肢体的信心。本组患者住院期间偶尔有低落沮丧等不良的情绪，经过护士关心以及帮助，疼痛均控制在轻度，情绪较好且积极配合救治。

3 讨论

高能量创伤导致复杂的胫骨平台骨折合并严重软组织损伤，使得肢体肿胀严重，可诱发筋膜间室内的压力增高［13］；当肢体发生血液循环障碍超过6～8 h，若合并发生血管损伤，应立即修复血管的同时行筋膜间的切开减压及消肿脱水治疗［14］；当肢体发生血液循环障碍超过12 h，切开减压后应密切观察肾功能的变化，以及全身的情况。早期发现后立即行多筋膜间室的切开减压是标准的治疗方式，一旦延误病情后发生急性肾衰竭（ARF）会导致47%的致死率［15］，最终为保全生命不得已选择截肢。护士需提高临床上的观察和辨别能力，通过精准的病情评估可有助于早期发现OSC，及时行筋膜间室切口减压治疗，术后重点给予切口护理、全身情况护理、心理护理等。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。