1例重度溃疡性结肠炎肛瘘合并失禁性皮炎及压力性损伤病人的护理

刘 成

中山大学附属第一医院，广东510060

炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是一组病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(Crohn′s disease，CD) 。UC是一种原因未明的直肠和结肠慢性炎性疾病。主要表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重等。其中，营养不良是 IBD 最常见的全身症状之一，其发生率可达85%[1]。国外研究表明，外科住院克罗恩病病人合并营养不良者高达86.7%[2]，蛋白质营养不良在UC中发病率约为85%[3]。营养不良不仅能削弱病人的抗感染能力，也会影响手术切口和肠吻合口愈合，延长住院时间，增加手术并发症发生率和病死率，降低生活质量[4]。肛瘘是指肛门周围的肉芽肿性管道，也是一种皮肤软组织的炎症性疾病。由于肛瘘多继发于肛周脓肿，在早期就有肛周疼痛、坐卧不安、皮肤泛红、硬结和压痛等，向皮肤破溃或切开引流后形成肛瘘。大多数肛瘘内外相通，炎性肉芽组织分泌的脓液或者粪水经瘘管排出，肛周皮肤受到分泌物的刺激，使肛周及骶尾部常处于潮湿状态，如护理不当易形成失禁性皮炎，而且潮湿状态又降低了皮肤对于压力和剪切力的耐受性，从而增加了病人发生压疮的风险[5]。由于粪便的刺激，肛瘘大部分不能自行愈合，最终需要手术治疗。肛瘘是UC非常罕见的临床表现之一，但肛瘘是克罗恩病最常见的肛周病变,文献报道的发生率可高达43%[6]。因此肛瘘病人术前除了尽快地控制大便，进行皮肤清洗、滋润和保护外，使用辅助器具进行大便管理，避免粪便刺激皮肤显得尤为重要。血栓栓塞作为IBD的肠外表现受到越来越多的关注，Grainge等[7]的研究发现IBD病人发生血栓的风险较健康人高3倍,而在IBD活动期,此风险则高达16倍。研究显示1%～8%的IBD病人存在血栓栓塞[8-9]，而进行黏膜活检证实血栓发生率可高达41%[10]。且90.4%的栓塞症为深静脉血栓及肺栓塞,此外肠系膜静脉、门静脉、视网膜静脉及部分动脉也会受到影响[11]。血栓栓塞是一种威胁生命的全身性的肠外表现,具有较高的发病率和死亡率。2018年3月20日—2018年5月8日，我科收治了1例重度UC肛瘘、重度营养不良合并失禁性皮炎及压力性损伤的病人，通过合理的营养管理及运动管理，联合墙式中心负压吸引及一件式造口袋的使用，取得了良好的效果。现报道如下。

1 病例介绍

病人，男，62岁，因反复腹泻1年，加重伴血便4月，于2018年3月20日收入我科。病人1年前无明显诱因出现腹泻，每天3次或4次，无腹痛等，未予重视，4月前，病人腹泻次数增加，每天6～8次，为稀烂血便，呈鲜红色，每次量约100 mL，经外院诊断为UC(Mayo评分12分，为重度UC)，予醋酸泼尼松40 mg口服，每天1次，体重下降10 kg。入院后每日排便10～20次，为黏液水样便，病人消瘦明显，精神疲倦。骶尾见一大小约1.5 cm×0.5 cm 2期压力性损伤，基底黄色，少量渗液，肛周皮肤完整、潮红，粪便为水样便，每天量约350 mL，2 h更换1次护理垫，会阴部皮肤完整，会阴评估工具(PAT)9分，压疮风险评分Braden评分9分。3月27日，病人的肛周、会阴、骶尾部水胶体及臀部皮肤被粪水浸渍，予清洗后，发现肛周截石位1点钟方向有一大小约1.0 cm×1.0 cm瘘口，并且清洗过程中不断有粪水流出；病人诉有肛周疼痛，疼痛评分(NRS)6分；且臀部1～5点钟方向及7～11点钟方向皮肤光亮、潮湿，有散在皮肤缺损，皮温高。3月30日，右侧臀部3点钟方向，距离肛门2 cm处，出现另一个大小约0.5 cm×0.5 cm瘘口，有粪便及脓液流出。病人身高160 cm，体重37 kg，体质指数(BMI)14.4 kg/m2，双下肢中度凹陷性水肿、肛周脓肿、肛瘘、失禁性皮炎，入院后体温波动在36.8～38.9 ℃。病人家庭关系良好，经济状况一般，焦虑明显、睡眠差。营养不良风险筛查评分(Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002)为5分。3月20日实验室检查结果显示：血红蛋白66 g/L，白蛋白12 g/L、血清铁3 μmol/L，血清转铁蛋白1.27 g/L，血叶酸3.8 μg/L，血钙1.58 mmol/L，血钠130 mmol/L，血钾2.46 mmol/L，血磷0.39 mmol/L，红细胞沉降率 97 mm/h，C反应蛋白(CRP) 140.94 mg/L，巨细胞病毒(CMV)(+)，CMV-IgM 1.65，CMV-IgG>250 IU/mL，血小板(PLT)76×109/L，国际标准化比率(INR )1.3，凝血酶原时间(PT)14.7 s，活化部分凝血凝血活酶时间(APTT)55.3 s，纤维蛋白原1.42 g/L，大便常规+隐血试验(OB)(+)。入院后给予个体化的营养支持治疗、抗炎、激素治疗、抗病毒、补充电解质、白蛋白、输注红细胞、血浆，以及伤口造口专科护士协助处理创面及使用一件式造口袋联合墙式中心负压吸引合理收集大便，入院29 d后病人压力性损伤及失禁性皮炎愈合，49 d病人体重增加2 kg，病人出院回当地医院继续营养治疗，择期手术，且未发生血栓栓塞。

2 护理

2.1 进行个体化的营养支持治疗，改善病人营养不良状况

营养不良是 IBD 最常见的全身症状之一。由于该病人处于疾病活动期并合并感染，为高分解代谢状态，并且长期使用激素治疗，影响了营养和代谢过程，营养不良比较明显。病人Mayo评分为12分，为重度UC。重度UC病情重、发展快，处理不当会危及生命[12]。该病人入院时严重营养不良，存在低钾血症、低钠血症、低钙血症、低磷血症、低蛋白血症，并存在严重的腹泻，因此应及时纠正电解质紊乱，指导病人禁食，给予全肠外营养，并随着病人病情的不断好转，适时调整病人的营养治疗方案，逐渐从全肠外营养过渡到肠内营养，做到个体化的护理，并预防再喂养综合征的发生。病人入院后，每日排水样便10～20次，每日大便量1 000 mL～1 500 mL，未诉腹痛等不适，NRS 2002为5 分，提示病人存在营养不良的风险，且为重度营养不良。通过营养科会诊，并根据病人的病情指导病人禁食，并给予肠外营养。缓解期成人 IBD 的每日总能量需求与普通人群类似，可按照25～30 kcal/(kg·d)(1 kcal = 4.184 kJ) 给予[13-14]，但病人处于疾病活动期，根据活动期 IBD 的能量需求增加，约高出缓解期 8%～10%[15]。计算出病人的目标热量约为1 100 kcal，配置全和一三升袋。三升袋成分包括脂肪乳注射液、复方氨基酸、注射用水溶性维生素/脂溶性维生素注射液、氯化钾注射液、多种微量元素、钾、钠等。并且要求必须在配剂中心统一配制完成，并为病人留置中心静脉导管。另予补液纠正低钾、低钠、低钙等，静脉补充白蛋白纠正低蛋白血症，静脉输血以纠正贫血状态，以及输血浆纠正凝血功能，并予抗病毒治疗。治疗期间严密监测病人的电解质及出入量情况，当出现危急值，立即通知医生，以便及时根据实验室数据纠正电解质紊乱，做好护理记录和交班。病人入院17 d低磷、低钾及低蛋白状态改善，血钾3.66 mmol/L，血钙2.0 mmol/L，白蛋白32.5 g/L，血磷0.64 mmol/L，血红蛋白77 g/L，血小板314×109/L。第28天体重增加0.5 kg。入院23 d，腹泻状况明显好转，大便量约每天550 mL，肛周疼痛明显好转，予安素粉30 g,每天3次，未出现腹痛、腹胀等不适，大便量同前，予继续增加安素的用量，并继续肠外营养。入院后43 d，逐渐增加食物的摄入，指导病人低渣饮食，并指导病人记录饮食日记，将进食过程中引起腹痛、腹泻等不适的食物做好记录，并剔除。5月8日，病人体重增加2 kg，出院至当地医院继续加强营养管理，拟2周后返院行手术治疗。

2.2 应用一次性造口袋联合墙式中心负压持续吸引，合理收集粪便，保护肛周皮肤

首先协助病人取左侧卧位，屈腿膝部朝向胸部。选择康维德公司一件式造口袋，根据瘘口与肛门的距离，裁剪造口袋底盘中间孔，孔径大小以包住瘘口至肛门部位为宜，将造口袋底盘相隔 2～3 cm 呈放射状剪开外缘。用生理盐水清洗肛周及臀部皮肤，并擦干，涂上康乐保造口粉薄薄一层后，再喷3M公司的3M液体保护膜，待干。因病人皮肤损伤明显，予重复涂造口护肤粉及3M液体保护膜2次。造口护肤粉中所含羧甲基纤维素钠能促进上皮生长，无痛保护膜则能在皮肤表面形成透明屏障，以达到隔离漏出液、减少漏出液对皮肤的持续刺激，促进皮炎处皮肤愈合[10]。2名护士相互配合操作，1人用手撑开肛周皮肤皱褶，另1人撕开造口袋底盘背面的粘贴纸，沿中间孔的边缘涂一圈爱乐康防漏膏，将造口袋中央径对准肛门，排放口摆向下肢方向，使造口袋紧贴于病人皮肤，粘贴后用手由内向外抚平并按压底板2～3 min，会阴及臀裂方向按压4～5 min，将3M弹力胶布剪成条状粘贴造口袋外侧缘。将连接负压吸引的大胶管头端剪3～4个侧孔，从造口袋的排放端放入4～6 cm，用2根橡皮筋扎紧，另一端连接中心负压吸引器的吸痰罐，吸痰罐内使用一次性内胆，1 根一次性引流管接负压吸引器持续负压吸引，负压保持在25～50 kPa。造口袋3 d更换1次或渗漏时即刻更换。吸痰罐内胆每天更换。并指导病人家属随时调整造口袋内引流管头端的位置，随时将粪水收集到收集罐内，避免粪便浸泡，导致造口袋底盘渗漏。病人每日粪水量1 000～1 500 mL，均能有效收集。入院第29天肛周皮肤损伤创面愈合，肛瘘口大小同前。5月8日病人出院，肛周无失禁性皮炎。

2.3 使用减压装置和敷料治疗和预防压力性损伤

病人入院后，给予使用气垫床，使身体各个部位的受力均匀分散，肩胛、股骨、髂骨等骨隆突处皮肤给予粘贴泡沫敷料保护。足跟等处给予赛肤润外涂，并按摩，促进血液循环。协助病人每2 h 翻身1次，右侧、仰卧、左侧交替进行，侧卧位时用软枕垫于病人背部及两膝之间。骶尾部压疮用生理盐水清洗，纱布擦干后，用康乐保公司的康惠尔水胶体敷料外贴，并予透明敷料外贴，以隔绝粪水的刺激，每隔3 d换药1次。入院第29天骶尾部压力性损伤愈合，全身受压处皮肤至出院再无压力性损伤发生。

2.4 根据病人病情制订详细的功能锻炼计划

指导病人进行功能锻炼需遵循循序渐进的原则。3月20日病人入院后血小板76×109/L，INR 1.3，PT 14.7 s，APTT 55.3 s，纤维蛋白原1.42 g/L，凝血功能较差，有出血的风险，而血红蛋白为66 g/L，并存在电解质紊乱，病人病情重，有乏力、头晕，因此早期严密监测病人的凝血功能、血小板的数量及电解质，并及时输注新鲜冰冻血浆、红细胞，纠正凝血功能、贫血、电解质紊乱等，指导病人早期以卧床休息为主。研究显示，长期卧床增加了深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)形成的风险。3月29日实验室检查结果显示：血小板219×109/L，PT 14.4 s，INR 1.25，APTT 41.6 s。因此，由管床护士及家属协助病人双下肢被动运动，避免足下垂、血栓等并发症的发生，每日 3次或4 次，每次 20～30 min。并进行握力、臂力功能锻炼，双手各持0.5 kg矿泉水瓶做托举运动，如有不适立即停止。4月16日，病人贫血状态好转，PT 13.8 s，INR 1.22，APTT 37.3 s，血小板为618×109/L，CT显示肠系膜上静脉血栓形成，考虑与疾病活动有关，遵医嘱予抗凝治疗，并定时监测凝血功能及血小板的变化，及时停止抗凝治疗。由于病人使用墙式中心负压吸引收集大便，导致病人行动不便，长期卧床。为避免血栓的形成，每日定时指导病人在家属陪同下床边站立，每日进行 3次或4 次，由 5 min 开始逐渐增加时间至在家属扶助下可站立 20～30 min。入院第 35天，将墙式负压吸引更换为引流瓶，病人由护士及家属搀扶进行行走锻炼，每日进行3次或4 次，由 20 m 开始，每日逐渐增加行走距离，并同时进行站立训练。第42天，病人在家属陪同下可在病区内行走500 m以上。5月8日出院前评估，PT 12.5 s，INR 1.10，APTT 32.2 s，血小板为310×109/L，未发生血栓栓塞事件。

3 讨论

营养不良是UC病人的常见症状，营养支持治疗是UC的主要治疗手段之一。本例病人因肛瘘导致失禁性皮炎的发生。虽然手术是病人的最终选择，但是营养不良会增加手术后的并发症，经多学科病例讨论，拟在病人纠正营养不良的基础上行择期手术。应及时评估病人疾病状态，并及时调整营养模式，实施个体化的护理。

粪便pH值为碱性，如不能及时、合理地收集，会破坏皮肤的完整性，导致失禁性皮炎的发生，因此，合理地收集大便至关重要。该病人每日的粪便量较大，如单独使用一件式造口袋收集粪便，不仅增加了护理时数，也增加了造口袋底盘渗漏的风险，因此联合墙式中心负压吸引，能及时收集粪便，减少了更换造口袋的次数。病人肛周皮肤比较潮湿，且会阴部位特殊，造口袋容易粘贴不牢固。康维德一件式造口袋(22771)有良好的顺应性，能较好地粘在皮肤上，而且造口底盘还有很好的吸收性，吸收水分后形成凝胶，除阻隔粪水浸透外还能维持一定湿性环境，有利于受损皮肤的愈合，而且造口袋外缘剪成放射状，也增加了造口袋的顺应性。联合使用防漏膏，避免了渗漏的发生。针对病人肛门周围皮肤损伤，使用具有吸收渗液的造口粉多次涂抹，同时在护肤粉的外层喷洒皮肤保护膜。护肤粉和皮肤保护膜的配合使用有效地增加了造口底盘与皮肤的粘贴时间，造口肤粉属于粉末状亲水性敷料，它的主要成分是羧甲基纤维素钠(CMC)。CMC含有亲水性粒子，与水反应形成凝胶，阻断了粪便对皮肤创面的刺激，达到止痛的效果，同时含有软化纤维原，能进行自溶性清创，并能刺激新的血管组织生长，促进上皮的愈合。皮肤保护膜是一种多分子聚合物，形成透明膜，有透气不透水、阻隔细菌的作用，选择3 M公司的皮肤保护膜不含乙醇成分，并可防止破溃皮肤的疼痛。 血栓栓塞是IBD全身性的肠外表现,具有较高的发病率和死亡率，应及时监测病人的各项指标，并且根据疾病的特点，采取合适的措施，避免血栓的发生，应医护一体，共同决策，努力提高病人的生活质量。