ICU日记对病人及家属创伤后应激障碍干预效果的Meta分析

2021-01-26姜秋萍孙小文钱克俭

循证护理 2021年1期

姜秋萍,江榕*,孙小文,刘芬,钱克俭

1.南昌大学第一附属医院,江西 330006;2.江西科技学院

重症病人死亡率逐年下降,但出院后的心理障碍却受到越来越多的关注[1-2]。创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD)是指个体在经历异乎寻常的威胁或创伤性应激事件后出现的一组有特征性且持续存在的症状群,主要表现为创伤再体验、回避/麻木和警觉性增高[3]。因病情危重、特殊治疗及环境等的影响,ICU病人及其家属成为PTSD的高发人群[4]。有研究发现，ICU幸存者 PTSD的发生率为5%～63%[5],其家属的发生率为35%～50%[6],PTSD可引起病人中枢神经系统结构的改变,增加焦虑或抑郁的发生风险,对病人及家属的生活质量造成严重影响[7]。多项研究指出，PTSD是可以预防的,且早期预防效果很好[8-10]。目前,国内外已将ICU日记作为预防病人及家属PTSD的干预策略之一,ICU日记是通过文字或照片记录病人在ICU期间发生的事件以填补记忆空白,缩小记忆差距,减少焦虑和抑郁的发生,从而促进心理康复,通过加强病人与家属的联系减少病人和家属PTSD的发生[11-12]。但目前ICU日记是否可以减少病人及家属PTSD的发生尚无一致结论,考虑到ICU日记这种低成本、易接受的干预方法在ICU病人及家属心理重建领域中存在应用价值,因此本研究通过对ICU日记在病人及家属PTSD、焦虑、抑郁干预效果的文献进行Meta分析,以期为ICU护理管理和预防病人及家属PTSD、焦虑、抑郁的措施提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 文献纳入标准

①研究类型为随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)。②研究对象为年龄≥18岁,入住ICU≥48 h的病人及其家属。③试验组由病人家属或ICU工作人员书写ICU日记并提供给病人及家属阅读,日记内容包括住院经历、治疗经过、探视者的姓名等,而对照组进行常规护理。④主要结局指标为病人PTSD;次要结局指标为病人焦虑、抑郁的发生情况,病人家属PTSD、焦虑、抑郁的发生情况。结局测量时间为干预后的3个月内。

1.1.2 文献排除标准

①原始文献类型为综述、个案报告、会议摘要、重复发表的文献。②数据不全无法提取的文献。③原始研究未对上述结局指标进行详细描述的文献。

1.2 检索策略

检索英文数据库:Web of Science、the Cochrane Library、PubMed、EMbase;中文数据库:中国知网(CNKI)、维普(VIP)、万方。英文检索词为：diary/diaries/narrative/narration/intensive care units/critical care/critical illness/post intensive care syndrome/post-traumatic stress disorder/posttraumatic stress disorder*/stress disorder*,post-traumatic/stress disorder*,posttraumatic/PTSS/post-traumatic stress symptom*/posttraumatic stress symptom*/anxiety/anxiety/disorder/depression/psychological distress;中文检索词为：日记/监护病房/加强医疗病房/监护室/重症/ICU/PTSD/创伤后应激障碍/创伤后应激/焦虑/抑郁。检索式是通过多次预检索后确定的,检索语种不限。检索字段包括标题、摘要、关键词。此外,检索与主题相关文献的参考文献并使用Google等搜索相关文献和灰色文献,以补充未检索到的文献。检索时限为建库至2020年3月15日。

1.3 文献筛选与数据提取

按照设定的纳入与排除标准,由2名研究者独立对文献进行筛选与资料信息提取,如有分歧,则两人协商解决或征求第3位研究者的意见。文献资料提取信息包括作者、发表日期、国家、研究类型、样本量、干预措施、随访时间、结局指标等。

1.4 方法学质量评价

采用Cochrane Handbook(5.1.0)RCT文献质量评估工具[13],由2名研究者分别从随机分组方法、分配隐藏、盲法、结果数据的完整报告、选择偏倚、其他偏倚独立进行文献质量评价。文献质量分为3级:A级为低风险偏倚,评价结果均满足上述标准;B级为中度风险偏倚,评价结果部分满足上述标准;C级为高风险偏倚,评价结果均不满足上述标准。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。对无法直接获得均数与标准差的数据进行转化。各纳入研究间的异质性分析采用χ2检验。若各研究间统计学同质性较好(P>0.1且I2<50%),则选用固定效应模型;若各研究间异质性较大(P≤0.1且I2≥50%),选用随机效应模型。连续变量采用标准化均方差(SMD)描述,二分类变量采用比值比(OR)作为效应量指标,两者均以95%置信区间(95%CI)表示。检验显著性标准为α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索出2 610篇文献,其中有2 569篇为英文文献,41篇为中文文献。经逐层筛选,共纳入10篇文献(英文7篇,中文3篇)[14-23]，涉及1 853例研究对象。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征及方法学质量评价(见表1、表2)

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入RCT文献的质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 PTSD发生率及得分

病人:8项研究[14-20,22]报道了ICU日记对病人PTSD发生率的干预效果,各研究间具有同质性(P=0.57,I2=0%),采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明试验组PTSD发生率低于对照组[OR=0.60,95%CI(0.44,0.83),P=0.002]。见图2。7项研究[14-18,20,22]报道了ICU日记对病人PTSD总得分的影响,各研究间异质性较大(P<0.000 01,I2=94%),采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示试验组与对照组相比差异有统计学意义[SMD=-0.79,95%CI(-1.37,-0.22),P=0.007]。3项研究[14,16,20]报道了ICU日记对病人PTSD各维度得分的影响,随机效应模型显示,两组相比,各维度得分差异均无统计学意义(P>0.05)，见图3。

图2 ICU日记对病人PTSD发生率的影响

图3 ICU日记对病人PTSD总分及各维度得分的影响

家属:3项研究[15-16,21]报道了ICU日记对家属PTSD发生率的干预效果,各研究间存在异质性(P=0.12,I2=52%),随机效应模型结果显示，试验组与对照组家属PTSD发生率差异无统计学意义[OR=0.75,95%CI(0.36,1.55),P=0.44]，见图4。

图4 ICU日记对家属PTSD发生率的影响

2.3.2 焦虑及抑郁发生率

病人:5项研究[15-16,19-20,23]评价了病人焦虑及抑郁的发生率。焦虑发生率各研究间异质性较大(P=0.04,I2=60%),采用随机效应模型分析;而抑郁发生率各研究间同质性较好(P=0.52,I2=0%),采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，两组焦虑发生率差异无统计学意义[OR=0.52,95%CI(0.22,1.27),P=0.15]，见图5;试验组抑郁发生率低于对照组，差异有统计学意义[OR=0.62,95%CI(0.39,0.97),P=0.04]，见图6。

图5 ICU日记对病人焦虑发生率的影响

家属:2项研究[15-16]报道了家属焦虑及抑郁的发生率。在焦虑(P=0.59,I2=0%)、抑郁(P=0.53,I2=0%)发生率各研究间存在较好的同质性。Meta分析结果显示，试验组与对照组家属焦虑[OR=1.08,95%CI(0.78，1.48),P=0.65]、抑郁[OR=1.03,95%CI(0.71，1.49),P=0.89]发生率差异均无统计学意义，见图7、图8。

图7 ICU日记对家属焦虑发生率的影响

图8 ICU日记对家属抑郁发生率的影响

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量

本研究纳入的10篇[14-23]文献中5篇[14,16,20-22]为高质量研究,5篇[15,17-19,23]为中等质量研究。7篇[14,16,18-22]研究随机方案设计严谨,其中5篇[16,19-22]为计算机随机分组,2篇[14,18]为随机数字表法,其余仅提及随机;8篇[14-16,19-23]研究采用了分配隐藏;7篇[14-16,20-23]研究对研究对象、干预实施者或结果测量者采用盲法;所有纳入的研究结果数据完整。各研究基线资料均可比(P>0.05)。纳入文献总体质量较高,Meta分析结果较可靠。

3.2 ICU日记对病人的影响

ICU日记能够显著降低病人PTSD发生率及抑郁发生率,而对焦虑发生率无显著影响。Aitken等[24]发现在ICU出院6个月后有20%病人出现PTSD症状。PTSD的发生会严重降低ICU幸存者的生活质量,影响身心康复。因此，预防ICU幸存者PTSD的发生具有重要意义。Roberts等[25]系统评价认为PTSD是可以预防的,且早期预防效果很好。ICU日记作为非药物干预可预防或减少住院后的心理后遗症,帮助病人了解住院期间的经历,有利于病人的心理康复[26]。因此，本研究对ICU日记在病人出院后PTSD干预效果的文献进行Meta分析,综合结果发现ICU日记可以降低病人PTSD的发生率。但该结果与Jones等[22，27-28]的结果相反,分析其可能原因：McIlroy等[27-28]的Meta分析所纳入的文献及样本量较少,近年来出现了几篇高质量的研究,可能对结果产生了影响。本Meta分析所纳入的研究均为量性研究,但目前有很多质性研究报道了病人对ICU日记的看法,部分病人认为在阅读ICU日记时可以弥补在ICU期间的记忆缺失,感受家属的关心,增强与家属之间的联系,减少面对重大疾病的无助与绝望感,从而降低出院后PTSD的发生率。但也有病人认为在阅读ICU日记时会勾起在ICU期间痛苦的回忆,从而带来负面影响,这可能是ICU日记不能降低病人出院后PTSD发生率的原因[29-30]。

本研究纳入的5篇文献中，Kredentser等[19，23]认为ICU日记对病人焦虑、抑郁的发生有预防作用,而其他3项研究[15-16,20]均认为ICU日记不能降低病人出院后焦虑的发生。经Meta分析后发现ICU日记可以改善病人抑郁情绪,但对病人焦虑的发生无影响,与Barreto等[31]的研究结果相同,但病人焦虑发生率与林叶青等[32]的结果相反。分析可能原因与纳入Meta分析及各原始研究的样本量有关,有研究认为使用HADS来评估焦虑抑郁情况时,所纳入的研究对象至少为286例[33],而本研究纳入的原始文献中样本量均偏小。再者,随着时间延长,焦虑症状有一定的自愈性,而抑郁症状较稳定[20],本研究纳入的文献的评价时间大多在3个月,可能焦虑症状已自愈,因此不能看出ICU日记对预防焦虑发生的作用。

3.3 ICU日记对家属影响

ICU日记对家属PTSD的发生率、焦虑和抑郁的发生率无明显影响。对于家属PTSD的发生率,Nielsen等[15,21]的研究显示，在使用ICU日记后家属的PTSD明显减少。与此形成鲜明对比的是,2019年发表在JAMA上的研究[16]指出ICU日记对家属PTSD的发生率无影响,与本研究的综合结果相同。分析ICU日记能够降低家属PTSD发生的原因可能是家属在阅读ICU日记时能更加了解病人在入住ICU期间的经历与治疗,通过日记的形式也能表达或宣泄家属的情感。但与此同时,家属在阅读日记时可能也会产生消极的情绪,这可能是造成ICU日记对家属 PTSD的发生率无明显影响的原因。对于ICU日记是否可以降低家属PTSD的发生率、焦虑的发生率和抑郁的发生率还需更多高质量的随机对照研究加以证实。

3.4 本研究对临床实践及未来研究的意义

2002年《布鲁塞尔圆桌会议》[34]中指出，研究者应对ICU出院病人的生活质量和心理疾病等进行随访观察和提供必要的干预。而ICU日记作为一种心理治疗方法旨在帮助病人恢复心理健康。因此，在临床工作中如何使用ICU日记预防PTSD的发生尤为重要。然而ICU日记在国内处于起步阶段,尚未建立适合我国国情的理论体系,仍需不断探索,制定出适合我国重症病人的日记,以期为ICU出院病人及其家属PTSD、焦虑及抑郁的发生进行早期预防和干预。

3.5 局限性

①纳入Meta分析样本量偏小;②病人阅读ICU日记时间和次数不尽相同,可能会影响Meta分析结果;③纳入研究采用不同的PTSD评估工具,4篇[14,16,19-20]研究采用IES-R,3篇[15,21-22]研究采用PTSS-14,另外2篇[17-18]研究采用PCL-C来评估PTSD,可能导致本研究评价工具存在异质性;④PTSD的发展会持续较长时间,而各研究随访周期不同,这可能会对结果产生一定的影响。