系统注意力训练在脑梗死后血管性认知障碍病人中的应用研究

郁小莉 ,崔 展

1.海安市中医院,江苏226600；2.镇江市中西医结合医院

动脉粥样硬化是发生脑梗死的主要病因,且一部分病人会并发血管性认知障碍,导致认知功能下降综合征,影响中老年人的生活质量[1]。注意是指人的心理活动对外界事物的指向和集中,包括感觉、思维、活动等。研究表明,脑梗死后血管性认知障碍病人进行相关注意力训练有利于提高其认知功能及生活自理能力,并缓解卒中后疲劳[2]。系统注意力训练是将一系列可有效集中注意力的训练整合起来,一同实施,以增强干预的有效性[3]。注意力训练可广泛用于脑神经损伤及认知功能病人康复护理。我院收治的脑梗死后血管性认知障碍病人进行系统注意力训练干预,取得较好的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2017年6月—2018年6月收治的脑梗死后血管性认知障碍病人85例为对照组,选择本院2018年7月—2019年7月收治的脑梗死后血管性认知障碍病人85例为观察组。对照组男47例,女38例；年龄52～73(63.56±6.72)岁；脑梗死病程为1～9(3.41±1.27)d；受教育年限为1～17(7.45±2.18)年。观察组男45例,女40例；年龄53～72(63.76±6.31)岁；脑梗死病程1～10(3.63±1.34)d；受教育年限1～16(7.64±2.43)年。两组病人一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,详见表1。本研究已通过医院伦理委员会审核。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准:符合美国《精神疾病诊断和统计手册第4版》痴呆诊断标准[4]；经CT及MRI证实脑内多发性皮质或皮质下缺血病变；伴有急性或亚急性发病的神经系统症状和体征；有脑卒中发病史；Hachinski缺血量表评分≥7分[5]；意识清楚,有正常交流能力；病人及其家属均知情同意。排除标准:有严重心、肝、肾、肺等功能障碍；合并严重器质性系统疾病；短暂性脑缺血；肌力Ⅳ级以下,运动障碍；言语、交流、认知障碍；无法配合。

1.3 干预方法

对照组病人行常规护理,辅以适当心理干预,护理人员指导进行识图、识字训练等,耐心讲解、倾心聆听,以增强病人康复信心。出院后常规随访,每次2周,干预时间为3个月。 观察组病人在对照组基础上行系统注意力训练干预,具体如下。

1.3.1 建立训练小组

由科室护士长组织注意力训练小组，并担任组长,小组成员包括1名医师、3名康复治疗师及4名资深护理人员。医师负责疾病治疗及预后,康复治疗师负责注意力训练,护理人员负责辅助工作；选择安静、宽敞、光线较好的房间进行训练；可有家属陪伴。病人住院期间每天1次,每次50 min,1周至少5次,出院后在家属协助下自行进行训练,护理人员通过电话随访了解病人情况,并予以指导。干预时间为3个月。

1.3.2 注意力训练方案

参考Jean-Philippe Lachaux的《注意力:专注的科学与训练》[6],根据纳入病人病情特点,按其康复需求整合部分注意力训练。具体如下:①坐位放松。将病人集中在训练室内，嘱其坐下,指导深呼吸并闭眼想象,想象内容大致为取得满意训练结果时的愉悦心情,同时播放舒缓音乐,时间3 min,使病人跟随音乐展开想象,音乐结束时停止想象,睁眼进行正式训练。②表演手语操《感恩的心》。通过多媒体先向病人展示2遍,由护理人员面对病人领舞指导,并鼓励跟随音乐唱歌。1次训练结束时评估每位病人成果,可跟随进度者记为“+”,无法跟随者记为“-”,并在其他训练中多加注意指导,必要时进行个人辅导。③描述图画。护理人员提供图画集让病人选择描述,每幅图时间控制在6 min以内,描述完毕后给予肯定同时引导发散性思维,不断扩充描述内容,从不同视角传递其他精彩的内容,激发病人兴趣及表现欲。④舒尔特方格训练。护理人员提供舒尔特方格纸(纸上画有1 cm×1 cm规格的25个方格,格子内填写任意顺序的1～25阿拉伯数字),要求病人用手指按顺序依次指出位置,同时诵读出声,护理人员在旁记录其所用时间,注意病人每次训练均用不同顺序的方格纸。⑤抗干扰训练。每组由2名护理人员及1名病人组成,病人位于中间,2名护理人员同时读出备好的个数逐渐递增的数字(每一级别包含5个数字,共10个级别),病人听答,答对递增1个级别,答错再在同一级别重复听答,答对递增。记录病人最终级别,有明显进步者给予鼓励。⑥扑克牌金字塔。病人1人1组,搭建3层的金字塔,不限个数,护理人员统计10 min内病人搭建的个数。⑦识别训练。护理人员在桌面上放置几样物品,嘱病人观察10 s后闭眼,调整物品数量或摆放位置、方向等,完毕后让病人指出发生变化的物品的数量,训练3次。若病人回答良好可通过增加物品数量等逐渐加大难度。⑧手指操。勾指、顶指、立指、握指、翻掌、捶掌等,每天训练1节,每节8拍,待病人掌握后再继续后一节。每天至少完成1遍。

1.4 观察指标

1.4.1 认知能力

采用中文版认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)对病人认知能力进行评估[7]。该量表共8个认知领域,包含视空间与执行、命名、注意力、语言、抽象、延迟回忆、时间与地点定向。总分0～30分,得分与认知能力呈正相关。若病人受教育年限<12年则加1分,总分≥26分为正常。

1.4.2 生活质量

采用健康调查简表(the MOS Item Short From Health Survey,SF-36)于两组病人护理前、护理3个月后进行评估[8]。该量表包括生理机能(10个条目)、生理职能(4个条目)、情感职能(5个条目)、精力(4个条目)、躯体疼痛(2个条目)、总体健康(5个条目)、精神健康(5个条目)、社会功能(2个条目)8个维度,36个条目,每项从“1”开始依次权重计分,最高6分。量表得分越高,生活质量越好。

1.4.3 神经功能

采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale,NIHSS)对两组病人护理前和护理3个月后神经功能进行评估[9]。该量表共15项条目,总分42分。0～1分为正常或趋于正常,2～4分为轻微脑卒中,5～15分为中度中风,16～20分为中重度脑卒中,21～42分为重度脑卒中。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人干预前后认知能力评分比较(见表2)

表2 两组病人干预前后MoCA评分比较 单位：分

2.2 两组病人干预前后生活质量评分比较(见表3)

表3 两组病人干预前后SF-36评分比较 单位：分

2.3 两组干预前后神经功能评分比较(见表4)

表4 两组干预前后NIHSS评分比较 单位：分

3 讨论

3.1 系统注意力训练可改善病人神经功能

本研究中观察组病人干预3个月后NIHSS评分低于对照组(P<0.001)。说明系统注意力训练应用于脑梗死后血管性认知障碍病人可显著改善其神经功能。分析主要原因可能为护理人员的及时评价及话语鼓舞对病人起增强自信心的作用,加之整个过程中对其微小进步进行表扬、鼓励,避免形成思维僵化,进一步提高了病人训练的主动性,从而提高了训练效率,对其身体各项机能的改善、恢复均有积极意义。系统注意力训练在训练过程中可一定程度刺激病人大脑血流,促进循环,改善脑缺血,锻炼学习、记忆神经,并以中枢神经系统的高度可塑性为基础,不断诱发大脑区域与学习、记忆相关的部分发生变化,对神经递质的传递及神经系统功能提高起直接有效的作用[10]。

3.2 系统注意力训练可提高脑梗死后血管性认知障碍病人认知能力

脑梗死病人由于大脑认知功能发生障碍,对其学习、记忆、思维等方面造成严重影响,甚至伴有失语、失认、失行等病理改变。随着时间推移,其认知障碍程度会有所改善,但再次发作将进一步加重其认知损害,呈现阶梯式进展。本研究中观察组病人干预后认知功能评分高于对照组(P<0.001),说明系统注意力训练应用于脑梗死后血管性认知障碍病人可显著改善其认知水平。分析主要原因可能为整个训练过程动静结合,包含大脑、眼、耳、口、四肢的相互配合,可最大限度锻炼病人各系统的协调工作能力[11]。由于病人本身存在不同程度的认知障碍,较短及少量的干预对其未必有效,但系统注意力训练将8种训练项目连贯实施,满足时间的连续性及内容的多样化,同时锻炼病人注意力的集中、分配及转移,例如舒尔特方格训练要求受训者同时指出并读出数字、抗干扰训练的听答要求锻炼病人的注意力集中与分配间的平衡,扑克牌金字塔在锻炼病人耐力的同时提高注意力的集中性与稳定性等,均对其大脑的控制能力起潜移默化的强化作用,注意力提高代表病人对事物的指向性及集中性提高,进而改善认知功能[12]。

3.3 系统注意力训练可改善病人生活质量

本研究观察组病人干预3个月后SF-36各维度评分高于对照组(P<0.001),说明系统注意力训练应用于脑梗死后血管性认知障碍病人可显著提高其生活质量。分析主要原因可能为系统注意力训练对病人生理机能、生理职能、总体健康、社会功能等方面均有积极意义[13]。脑梗死后血管性障碍病人因伴有认知障碍,对其识人、辨物造成一定影响,进而不可避免地对其日常生活产生诸多不便。注意力训练可有效锻炼其对注意力的控制程度及肢体平衡,改善病情,提高认知能力及神经功能,进而保障病人生活质量[14]。由于本研究中观察组病人选择在宽敞的房间内进行集体训练,病人在训练过程中亦可以与护理人员、家属、病友进行深度交流,一定程度满足其情感需求,从而提高整体的生活质量水平[15]。

4 小结

综上所述,系统注意力训练应用于脑梗死后血管性认知障碍病人，可有效改善其认知能力及神经功能,提高生活质量。