体外膜肺氧合成功救治1例反复心脏骤停的急性肺栓塞病人护理

盖玉彪，辛 晨

青岛大学附属医院，山东266000

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE) 是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞(PE)是一种具有极高发病率、误诊率和死亡率的常见心血管疾病。发生休克的肺栓塞病人的30 d死亡率为16%～25%，心脏骤停病人的30 d死亡率为52%～65%[1]。肺栓塞合并休克病人在休克出现后的最初几个小时内死亡率最高，因此，快速诊断和治疗对于挽救病人的生命至关重要。证据表明，体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)技术作为一种体外生命支持(extracorporeal life support，ECLS)技术是治疗肺栓塞所致循环衰竭的有效方法[2]，然而由于疾病隐匿性高，病情进展迅速，并发症较多，急性肺栓塞死亡率仍居高不下。2019年9月我院通过应用 VA-ECMO成功救治了1例反复发生心脏骤停的急性肺栓塞病人，现对其抢救及护理要点进行总结如下。

1 病例介绍

病人，男，18岁，因“发热7 d，憋气1 d”由急诊入院。病人于7 d前外地旅游后出现发热，最高40.3 ℃。予以抗感染治疗后体温降至37.7 ℃，凌晨出现憋气，08：30出现黑懵、面色苍白、血压低至85/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )，补液及多巴胺维持后未见好转，行肺动脉CTA检查示大面积肺动脉栓塞，右肺动脉、右肺上叶动脉及其分支、右肺间叶动脉、右肺中叶动脉及其分支、右肺下叶动脉及其分支、左肺动脉、左肺下叶动脉及其分支、左肺尖后段端动脉可见充盈缺损，下肢血管超声显示左小腿肌间静脉血栓形成。病人急性大面积肺栓塞诊断明确。病人入院后完善相关检查，排除手术禁忌，立即于全身麻醉下行“肺动脉球囊扩张+置管溶栓术+下腔静脉滤器植入+经皮选择性造影术”。手术顺利，术后为行进一步治疗转入我科。病人入科后给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，颈部置深静脉置管一根，右下肢置溶栓导管及导管鞘各两根，管腔通畅；遵医嘱予溶栓、抗凝、补液等治疗，双侧肺动脉溶栓导管分别予尿激酶5×104U,4 mL/h泵入溶栓治疗，双侧溶栓鞘管分别予肝素钠156 U,4 mL/h泵入抗凝治疗，磺达肝癸钠2.5 mg,12 h 1次抗凝治疗；病人心功能差，给予病人心排量监测。病人于术后5 h出现血氧饱和度持续下降，并出现室性逸博心率，以及反复的心脏骤停，血压测不出，立即予以胸外心脏按压及肾上腺素泵入等心肺复苏措施，在征得家属同意立即行右侧颈内静脉及左侧股动脉穿刺置管，穿刺成功后连接ECMO管路，主要的参数设置：氧流速3～4 L/min，氧浓度100%，血液流速3.0～3.5 L/min，转速3 500～4 000 r/min。随后相继予以亚低温治疗，连续性肾脏替代治疗(continuousrenal replacement therapy，CRRT)治疗，抗生素预防感染治疗。病人心肺功能逐步改善，行肺动脉造影显示肺动脉再通良好，经VA-ECMO辅助治疗9 d后顺利撤除ECMO和呼吸机，术后第16天转回普通病房。病人于转出后第4周安全取出下腔静脉滤器，后随访病人2月余，无不良事件发生。

2 护理

2.1 ECMO护理团队管理

建立重症医学科“ECMO护理团队”,组员选取我科护士10名(均为主管护师以上职称),所有组员均经过ECMO专业理论及技能培训且经过考核合格,熟练掌握与 ECMO 相关基础知识、专项知识及技能。为提高ECMO实施过程中的护理操作和配合[3]，保证ECMO护理质量，ECMO护理团队共同创建ECMO标准化操作流程、ECMO交接班核查单及ECMO 运行记录单，以规范化管理从ECMO建立到撤机的每个环节。在ECMO运行期间，ECMO护理团队成员每小时按照ECMO运行记录单监测ECMO机器转速与流量、水箱温度、抗凝情况及管路固定情况等，尽可能地避免护理疏漏及差错的发生，确保治疗的顺利进行。

2.2 床旁建立ECMO的护理配合

按照引流血液和注入血液的血管类型，ECMO 主要分为两种类型:VA-ECMO和VV-ECMO。本案例病人因肺栓塞导致右心功能不全和低氧血症，因此选用了适用于心功能衰竭或心肺功能同时衰竭的VA-ECMO。VA-ECMO可以通过静脉血的容量转换，降低肺动脉压力、超负荷的右心房和右心室压力，改善低氧血症，提供循环和呼吸支持[4]。本例病人由于放置了下腔静脉滤器，因此ECMO静脉端置管无法通过股静脉置入下腔静脉，从而选择了从右颈内静脉穿刺置入上腔静脉，又由于置管长度限制，最终静脉端穿刺管路经过右心房置入下腔静脉。本案例ECMO穿刺置管实际操作难度大、风险高。ECMO 护理团队成员在接到通知后立即到位，同时启动标准化护理程序，协助医师迅速完成置管及连接ECMO管路，为抢救病人争取了时间。

2.3 ECMO辅助期间精准血气监测

本例病人存在梗阻性休克，予以VA-ECMO辅助治疗，ECMO与心脏血流存在混合面，混合面以上为心脏供血，以下为ECMO供血，因此应分别监测左、右侧桡动脉血气分析情况，及时调整ECMO参数。正常情况下左、右侧桡动脉氧分压接近，如左侧桡动脉氧分压远大于右桡动脉氧分压则提示ECMO流量过高。在病人ECMO及机械通气辅助期间，如ECMO参数未发生变化，则不需要频繁监测左桡动脉血气分析，但应至少每4 h监测1次右桡动脉血气分析以判断ECMO及机械通气效果及病人水和电解质情况。

2.4 血流动力学监测

研究表明，肺栓塞病人需要心肺复苏则提示其血流动力学不稳定甚至心脏骤停的风险更高，心脏骤停风险高的肺栓塞病人死亡风险增加3～7倍，即使进行标准的心肺复苏也很可能无法改善其预后[5]。因此术后密切监测血流动力学变化，维持循环系统稳定就显得尤为重要。本例病人平均动脉压维持在70～80 mmHg，在保证足够的灌注压的同时严格控制出入量，防止加重心脏负担。同时护理人员应严密掌握血管活性药物输入方式、浓度、注意观察血压变化，防止血管痉挛，在更换血管活性药物时应采用双泵更换，以维持病人血流动力学稳定。

2.5 液体平衡及肾功能监测管理

在ECMO辅助过程中,急性肾损伤 (acute kidney injury,AKI) 和液体超负荷 (overload fluid,OF) 是常见的并发症[6]。这是由于ECMO应用期间血液中红细胞破坏增加及红细胞寿命缩短导致胆红素来源增加，以及肝、肾、胃肠道功能不全致胆红素排泄减少所致，ECMO应用可致溶血产生游离血红蛋白致肾小管堵塞，尿潜血阳性，出现肾功能不全表现[7]。应密切监测病人肾功能、电解质、每小时尿量，若尿量低于0.5 mL/(kg·h)，时间>6 h，提示肾功能受损[8]。本例病人通过控制输液、输血量和应用利尿剂后仍无法维持出入量平衡，且病人合并电解质紊乱，因此通过持续性肾脏替代治疗ECMO联合持续性肾脏替代治疗(CRRT)纠正病人水电解质紊乱，并通过监测中心静脉压(CVP)及血乳酸值及时调整CRRT脱水量，有效地维持了病人的循环系统稳定。

2.6 加强抗凝管理，预防出血和二次栓塞

急性肺栓塞病人双侧肺动脉溶栓导管分别予尿激酶泵入溶栓治疗，双侧溶栓鞘管分别予肝素钠泵入抗凝治疗，同时ECMO联合CRRT辅助期间为防止体外循环管道出现凝血也需应用抗凝药物。主要使用的抗凝剂是普通肝素，ECMO插管时给予首剂肝素(通常为100 U/kg)后，开始持续微量泵输注肝素，以维持活化凝血时间(activated clotting time，ACT)180 s～ 200 s，一般肝素输注速度为25～100 U/(kg· h)[8]。同时严密观察病人有无出现溶栓及抗凝并发症，例如血小板减少、胃肠道出血、颅内出血 、手术切口出血、血肿等。本例病人在ECMO辅助治疗8 d后病人出现ECMO置管处持续渗血，经气管插管吸出血丝样Ⅱ度痰，给予其减少肝素用量并加压包扎置管穿刺点，同时密切观察病人有无出现其他抗凝并发症。病人于ECMO辅助治疗10 d后顺利停用ECMO后，血凝结果恢复正常，未见重要脏器出血。

在病人溶栓期间及ECMO撤机后，尤其是取出下腔静脉滤器后密切监测病人凝血谱、血液学指标，尤其是 D-二聚体[9]。加强病人康复训练及健康宣教并测量病人下肢周径、观察病人下肢皮肤温度，预防下肢深静脉血栓形成。

2.7 加强管路护理，预防导管相关性感染

在ECMO治疗期间，ECMO护理团队成员每小时按照ECMO运行记录单检测ECMO管路以保证体外循环管路通畅，无扭曲、打折、脱垂等情况。在ECMO联合CRRT过程中，选择将CRRT机直接连接到ECMO环路中的一体化连接方式[10]。用三通将CRRT动脉端连接在膜肺之后，而静脉端连接膜肺之前。但因为VA-ECMO泵和膜肺之间存在巨大负压，易发生压力报警，所以操作时先调节机器报警范围，密切观察跨膜压，防止破膜[11]。如若压力差过大，可将CRRT动脉端连接在膜肺之前，而静脉端连接膜肺之后，但应注意的是这样会降低ECMO氧合效率，具体情况应根据病人病情而定。连接时需严格无菌操作,整个连接过程确保无菌、密闭,严防气体进入ECMO管路系统。连接后再次检查以确保连接方式正确及体外循环管路通畅。同时，因为ECMO置管较粗，对局部皮肤损伤较大，且病人病情危重，治疗及监测所需管路多，有创操作多，感染风险大。因此在日常护理中应加强局部穿刺点的消毒，如穿刺点渗血、渗液严重，可使用藻酸盐敷料管理渗液，并注意观察穿刺点周围有无脓性分泌物，必要时可以使用银离子新型敷料控制感染，操作过程中注意无菌操作。并严密监测病人体温及炎性指标变化，遵医嘱合理应用抗生素。

2.8 动态体温管理，监测末梢血液供应

病人既往入院前已存在低氧血症及低血压，心肺复苏术后脑缺血缺氧时间长，入院后立即予以镇静、镇痛及亚低温脑保护、甘露醇脱水等脑复苏治疗。本例病人亚低温治疗的目标体温控制在32～36 ℃，维持期时间为48 h[12]。复温后为了保证相对低值，来降低机体氧合，应保证病人体温在36 ℃左右[13]。病人最终神经功能恢复良好，脑功能未见明显损害。病人亚低温治疗期间、复温期间及复温后的体温维持均可通过调整ECMO水箱温度及CRRT置换液温度实现。但应注意的是病人亚低温治疗期间ECMO置管肢体的血运情况，虽然本例病人根据成人体外膜氧合循环辅助专家共识[14]放置了远端灌注管以增加动脉插管侧下肢血液供应，但护理人员仍应每小时监测ECMO插管侧下肢皮肤温度及动脉搏动情况，及早发现下肢缺血。

2.9 镇静、镇痛及“清醒”ECMO应用

为减轻焦虑、降低机体氧耗、减少心肺做功，避免管道移位、置管部位出血等并发症[1，15]，本例病人在术后72 h遵医嘱使用右美托嘧啶、咪达唑仑联合镇静、镇痛。护理人员每小时进行镇静程度评估表(RASS)评分，并于每日10：00及22：00使用重症监护室(ICU)意识模糊评估法(Confusion Assessment Method in ICU,CAM-ICU)对病人进行谵妄评估。

由于近年来“清醒”ECMO早期活动的开展，国内目前已开始探讨“清醒”ECMO的可行性[2，15]。本ECMO医护团队对该病人实施了“清醒”ECMO策略，于术后72 h后给予病人停止镇静并进行循序渐进的早期康复训练，并取得了良好效果。

3 小结

急性肺栓塞的早期死亡率极高，快速实施抢救、严密的病情观察和妥善处置对于挽救病人生命，提高生活质量至关重要。ECMO技术为急性肺栓塞病人提供了有效的循环支持，为病人的抢救治疗争取了时间。联合CRRT可以有效地改善肾功能，降低容量负荷，纠正电解质紊乱[16]。但是ECMO、CRRT联合应用的技术比较复杂且并发症较多，需护理人员在实践中不断学习、总结经验，并制定出规范化的护理流程，加强流程中各环节的质量控制，以尽早使护理操作规范化、程序化且具有预见性，帮助团队提高抢救效率，减少并发症的发生。