中西医一体化防治增生性瘢痕的研究现状

张亦轩，胡 凯，卫家玉，俞 舜，王 丹，杨敏烈，吕国忠,*

（1.南京中医药大学，江苏 南京，210023；2.江南大学，江苏 无锡，214122；3.江南大学附属医院 烧伤整形科，江苏 无锡，214041）

疤痕是伤口愈合后良性纤维过度生长的产物，在手术或创伤后不可避免。它们会引起疼痛、瘙痒和其他不舒服的症状，导致功能、美容和心理疾病。目前治疗瘢痕的方法有很多，但没有一种是完全满意的。在瘢痕形成的早期进行处理会产生更好的美学外观，需要的辅助治疗也会相应减少。

1 增生性瘢痕形成机制

增生性瘢痕的发病机制虽尚未被完全阐明，但相关研究表明在微观层面其形成与细胞、细胞因子及细胞外基质的相互作用有关，宏观上其形成与种族、遗传、皮肤张力、外伤深度及感染因素有关。在中医整体观念和辨证论治的理论基础上，古代中医古籍也记载了增生性瘢痕的中医病因病机，并积累了宝贵的治则与治法，指导现代临床的应用。

1.1 微观因素（细胞）

1.1.1 成纤维细胞与增生性瘢痕

成纤维细胞是创面愈合的主要修复细胞，在皮肤损伤的背景下，止血后的伤口愈合发生在三个重叠阶段：炎症、增殖和重塑。成纤维细胞在所有三个阶段都是至关重要的，在细胞外基质（ECM）成分的沉积、伤口收缩和新ECM的重塑中起着关键作用[2]。同时在创面修复的过程中发挥着活化、增殖及合成胶原蛋白的功能，其功能异常可直接导致增生性瘢痕的形成。XiaoYongqiang等人[3]研究发现通过氧化亚铜纳米颗粒诱导成纤维细胞凋亡可抑制增生性瘢痕的形成，可显著改善疤痕外观和胶原蛋白排列，并降低疤痕升高指数（SEI）。

1.1.2 肥大细胞与增生性瘢痕

在创面愈合的过程中，炎症反应是通过防止感染以及刺激皮肤的增殖和重塑促进伤口愈合的关键。组织中的肥大细胞是最早对创伤作出反应的免疫细胞之一，一旦激活，它们就会释放促炎分子，从而启动白细胞的募集并促进组织中的血管反应。此外，肥大细胞通过真皮成纤维细胞刺激胶原蛋白合成，表明它们也可能影响瘢痕形成。Lin Chen等人[4]研究发现用肥大细胞抑制剂色甘酸二钠（DSCG）处理后的小鼠的炎症细胞因子IL-1α，IL-1β和CXCL1的水平明显降低，但再上皮化的速率没有受到影响。与对照组相比，结果显示通过抑制肥大细胞活性不仅导致疤痕宽度显著减少，还加快了胶原蛋白重组。

1.1.3 肌成纤维细胞与增生性瘢痕

在伤口愈合和疤痕组织增生的过程中，肌成纤维细胞有大量的增生，可以与成纤维细胞相互转化，在功能上相互协调。肌成纤维细胞不仅保持了成纤维细胞合成胶原蛋白和矩阵的功能，还具有收缩功能。在增生性瘢痕，肌成纤维细胞的内容在早期和中期有所增加。当大量肌成纤维细胞收缩时，整个肉芽组织收缩，在收缩的肌成纤维细胞周围形成刚性结构，造成疤痕组织挛缩硬化，导致局部畸形和功能紊乱。ZiYing Zhu等人[5].通过对增生性瘢痕中肌成纤维细胞形成的分子机制的研究，从相关的信号传导途径和表观遗传调控（例如 DNA 甲基化，miRNA/ lncRNA/ ceRNA 作用，组蛋白修饰等）的角度总结了关于成肌纤维细胞形成的当前理论和观点，证实了HTS的主要病理特征是成肌纤维细胞过度形成，并且它们在修复的组织中持续存在。

1.1.4 其他细胞与增生性瘢痕

在创伤愈合中，中性粒细胞吞噬病原微生物，分解坏死组织，分泌炎性介质，巨噬细胞在创面愈合中也发挥着重要作用，当局部氧张力下降，白细胞积聚，乳酸含量增高的情况下可产生一系列的物质，如TNF，血管内皮生长因子和白介素-1等，这些物质可促进成纤维细胞分裂增生，胶原蛋白合成增加，表皮及血管内皮增生，从而加速创面愈合。血小板除了凝血功能外，其释放的血小板生长因子有很强的促进成纤维细胞分裂的作用等。

1.2 微观因素（细胞因子）

1.2.1 转化生长因子-β 与增生性瘢痕

生长因子在增生性瘢痕病的发病机制中起着重要的作用，其中最重要的是转化生长因子（TGF），它主要包括3个亚型（1、2、3）。其中tgf1能结合Ⅰ型和Ⅱ型Alps启动信号转导，磷酸化Smad2和Smad3，结合Smad2/3和Smad4。然后Smad异二聚体进入细胞核，开始转录靶基因，包括Ⅰ型和Ⅲ型胶原。TGF-b1通过刺激关键ECM成分的表达和抑制MMPs的表达促进瘢痕形成[6]。TGF-b3与TGF-b1和-b2相比，这种亚型在疤痕形成中显示有TGF-b1拮抗作用，能够减少 TGFβ1和 TGFβ2 诱导的 ECM合成和成纤维细胞分化。此外，TGF-β3 被发现是伤口愈合的必要因素，因为伤口注射的 TGFβ3 抑制肌成纤维细胞分化和减少I型胶原沉积[7]。

1.2.2 肿瘤坏死因子-α 与增生性瘢痕

肿瘤坏死因子广泛分布于正常细胞或多种组织细胞表面。它在细胞损伤、ALP增殖和程序性死亡、核转录因子激活等生物活性信号传递中起重要作用。Peroccio D等人[8]研究发现增生性瘢痕TNF-α相对于正常瘢痕TNF-α的含量低下，而且认为TNF-α含量低下是增生性瘢痕形成的重要原因，同时发现TNF-α能直接限制细胞间质中的纤维蛋白的产生。

1.2.3 血管内皮生长因子-α 与增生性瘢痕

血管生成，即从现有的血管中生长出新的血管，是修复过程中的一个重要方面。受损组织血液流动的恢复提供了氧气和营养物质，以支持修复细胞的生长和功能。血管内皮生长因子（VEGF）是皮肤中最有效的促血管生成生长因子之一，伤口中VEGF的含量对愈合有显著影响[9]。ChunQ等人[10]研究发现VEGF在早期瘢痕中升高，在增生性瘢痕中达到高峰，在退行性瘢痕中降低，在成熟瘢痕中达到正常水平。这些结果表明增生性瘢痕的增殖和消退与血管内皮生长因子异常表达密切相关。

1.2.4 其他细胞因子与增生性瘢痕

与增生性瘢痕形成相关的细胞因子的研究成为热点，大量研究发现不同细胞因子作用于不同的信号通路来影响增生性瘢痕形成。结缔组织生长因子在愈合创面和多种纤维性疾病中表达增强。它似乎增强了转化生长因子-b的许多作用，并已被证明具有独立的纤维生成功能。相关研究发现结缔组织生长因子（CTGF）参与增生性瘢痕的形成过程，CTGF能够增强TGF-β纤维化增效的作用，被公认为是 TGF-β下游一个重要的调节蛋白[11]。CTGF在皮肤创面愈合早期作用有限，但能够成为增生性瘢痕的关键调节分子，能够减少瘢痕中肌成纤维细胞的数量[12]。HGF具有血管生成、血管保护和抗纤维化活性，此外，HGF可以通过其抗凋亡活性在创面愈合中发挥作用。ONO等人[13]研究发现将HGF基因引入创面周围细胞，使局部表达的HGF蛋白增加，不仅可以通过抗纤维化作用抑制胶原过度生长，还可以促进真皮再生。此外，Hu等人[14]研究表明，胰岛素样生长因子-1（IGF-IR）受体在增生性瘢痕早期的成纤维细胞中过度表达，其中IGF-IR主要表达在真皮成纤维细胞上，靶向成纤维细胞中的IGF-IR可能有助于防止瘢痕形成。

1.2.5 细胞外基质

人类皮肤细胞外基质 (extracellular matrix，ECM) 是由细胞合成并分泌到细胞外，分布在细胞表面或细胞之间的大分子物质，主要是水、蛋白质、蛋白聚糖和多糖[15]。细胞外基质异常，尤其是胶原重组和重构异常，是造成异常瘢痕增生的这一现象的最重要的因素之一。当皮肤损伤发生时，伤口通过一系列动态的生理过程愈合，包括凝血、肉芽组织形成、再上皮化和细胞外基质（ECM）重塑。最后阶段可能需要好几个月的时间，但新的细胞外基质形成的疤痕永远无法达到原始组织的柔韧性和强度。在某些情况下，正常瘢痕被病理纤维化组织所取代，形成增生性瘢痕或瘢痕疙瘩。皮肤表皮细胞外基质由一种复杂的蛋白质组成，传统上被认为只是提供结构完整性和支架特性。然而，最近的研究表明[16]，细胞外基质具有多种功能，包括为细胞和组织提供结构和定位；通过作为细胞迁移、增殖、凋亡、分化和粘附的模板，控制形态发生和细胞代谢；通过直接结合整合素和其他细胞表面受体调节细胞活性和功能，以及为生长因子和细胞因子的储存和传递、组织修复等多种生理功能。创面愈合过程中异常的ECM重建会导致增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的形成。成人伤口通过疤痕愈合，而发育中的胎儿有能力通过再生皮肤和恢复正常ECM结构、强度和功能，以无疤痕的方式愈合伤口[17]。

1.3 宏观因素（人口学特征）

1.3.1 遗传

在受到相似程度的伤害后，个体之间的疤痕会有相当大的差异，有部分原因是来自于遗传因素。Marneros等人[18]研究了14个系谱中瘢痕发生的临床和遗传模式，所有这些系谱至少跨越三代，最多跨越五代。同时在这些家族中观察到瘢痕发生的遗传模式与临床外显率不完全、表达模式可变的常染色体显性模式一致。他们的数据表明，父母中只有一人患有瘢痕病史，其孩子有50%的概率患上这种疾病，而单基因突变可能会使孩子更容易发生瘢痕增生。Wallace HJ等人[19]为了确定与烧伤后瘢痕高度和柔韧性相关的遗传变异。通过对665名接受烧伤治疗的患者进行基因通路分析。结果显示，与神经支配相关的基因可能在瘢痕纤维化中发挥重要作用。

1.3.2 种族

增生性瘢痕在各人种中都会发生，其中黑人最高，黄种人次之，白种人相对较轻，如黑人发生增生性瘢痕的概率是白种人的6到18倍，这些都说明了瘢痕的发生与种族有关[20]。

1.3.3 年龄

胎儿创伤愈合后一般不会出现增生性瘢痕，即无瘢痕愈合，在胎儿发育过程中，来源于纤维母细胞谱系的成纤维细胞地在无瘢痕伤口愈合过渡过程中发挥着关键作用。这为纤维化疾病和成人伤口愈合的治疗方法的发展提供了希望[21]。但随着年龄的增长正常的皮肤表现出特征性的变化，这对伤口愈合也是有影响。尽管从历史上看，老年人的愈合被认为是有缺陷的，但现在的共识是老年人的愈合是延迟的，但最终结果在性质上与年轻受试者相似[22]。相关研究发现，青年人创伤愈合后病理性瘢痕发生率高于老年人，这可能与青少年组织生长旺盛，受伤后反应较强烈，同时青少年皮肤张力相较于老年人皮肤张力更大等因素有关[23]。

1.4 外在因素

1.4.1 外伤

相关研究发现无论是外伤的类型还是外伤深度，都会对创面愈合瘢痕的形成产生影响。瘢痕的形成与损伤的深度、愈合和上皮再生所需的时间密切相关[24]。众所周知，浅表烧伤创面在2周内愈合后可再生并再生上皮，且畸形极小。较深的烧伤伤口愈合时间超过3周，会形成疤痕，通常需要切除和植皮，并容易发生瘢痕增生和挛缩。Dunkin及其同事[25]的线性划痕模型最好的证明了临界损伤深度的概念，当模型损伤深度大于0.56 mm的区域就会产生瘢痕。Shagufta Jabeen等人[26]通过在猪背上制造烧伤和切除伤口模型，并在受伤后7、14、28、44、57和70d采集标本，定量分析瘢痕再生、炎症反应和瘢痕厚度，以及瘢痕的结构的改变。结果显示，与切除创面相比，烧伤创面的炎症特征在伤后第一个月高于切除创面，与烧伤创面相比，切除创面的再上皮化显著进展，与切除创面和正常皮肤相比，烧伤瘢痕的新真皮层更厚，胶原蛋白排列更紧凑，更混乱。表明外伤类型也确实影响创面愈合和由此产生的瘢痕。

1.4.2 张力

一些研究结果表明[27]张力可以引起免疫反应，这为机械力和化学力之间提供了新的联系。临床上，操纵皮肤张力已被证明对瘢痕的预防和治疗有效，但对组织再生无效。利用这一知识，专家可以调节相关因子和制定治疗策略，以减少疤痕的形成和促进再生。我们身体不同部位皮肤的张力各不相同，并且与身体运动、年龄和其他因素密切相关[28]。一般来说，皮肤张力的增加会导致ECM和细胞的延伸或扩张，使整个组织变得更硬或僵硬。组织硬度的增加也可以通过增加细胞收缩力、ECM沉积或特定的细胞类型来实现，因为它们共同组成了皮肤机械环境。张力不仅促进瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的生长，而且是其产生的主要诱因。这一结论得到了亚洲患者1500个解剖区域的统计研究的支持，这些解剖区域显示瘢痕疙瘩发生在特定的高皮肤张力部位，包括胸部、肩膀、肩胛和下腹－耻骨上区域[29]。Harnic等人的研究发现[30]瘢痕疙瘩成纤维细胞在硬底物上培养时可产生高水平的ECM，这是通过Runx2的核易位介导的。另一方面，这种瘢痕疙瘩成纤维细胞的成纤维行为在将细胞播撒在软底物上并伴随着细胞核中Runx2的下调时得到改善，这进一步证明了机械力在瘢痕疙瘩发病机制中的重要性。

1.4.3 感染

感染与增生性瘢痕密切相关。感染产生免疫反应，同时炎症介质引发并加剧了异常瘢痕形成过程[30]。在创面愈合过程中，细菌定植可能会引发亚临床炎症反应，这可能会增加对增生性疤痕组织形成的刺激。此外，炎症是影响伤口愈合和瘢痕形成的重要因素之一。异常激活和炎症延长可能导致细胞因子如IL-1、IL-6、转化生长因子－β（TGF-β）和血小板衍生生长因子－ b（PDGF-B）的过度表达和炎症细胞的压倒性反应。这些细胞和细胞因子可引发级联反应，导致异常的胶原沉积和病理瘢痕形成[32-34]。

1.5 中医病因病机

中医古籍很早就有对增生性瘢痕的记载，并且在漫长的中国古代经验医学的发展史上积累了宝贵的治疗经验与方法。瘢痕的中医命名很多，如明代《证治准绳·疡医》称“黄瓜痈”，清代《医宗金鉴·外科心法要诀》称为“肉龟疮”，近代名医赵柄南[4]依据其形态，命名为“锯痕症”，还有一些其他命名如“肉蜈蚣”、“蟹足肿”等。

1.5.1 中医病因

中医认为增生性瘢痕是由于皮肤外伤后，正气虚损，邪毒淤滞在皮肤表面，进而导致体内痰浊淤血搏结在表，从而形成瘢痕。其主要病因可归纳为四个方面：饮食失节、情志所伤、先天因素（长期体内湿毒或者肺胃湿热）、外邪侵袭如金刃所伤，水火炙热，硬物挫伤等。

1.5.2 中医病机

中医观点认为增生性瘢痕形成的主要病机为皮肤创伤，正气虚弱，邪毒外入，壅滞气血，邪毒与体内浊气、瘀血、痰湿搏结于创伤愈合之处而成，其中血行瘀滞是主要瘢痕病机发生的关键环节。

1.5.3 辨证论治

依据中医辨证论治的观点，从整体出发将增生性瘢痕的证型可划分为三个方面：1、热毒瘀阻证。2、气滞血瘀证。3、气虚血瘀证。

1.5.4 治则治法

中医在治疗增生性瘢痕时，多从活血化瘀、通络止痛、化瘀散结等治则入手，内服外治相结合，或辅以针刺、穴位注射等。

2 手术疗法防治增生性瘢痕

2.1 切除缝合治疗

手术切除仍是目前治疗瘢痕的重要一环。国内外广泛认同的手术方法是无张力缝合。

2.1.1 瘢痕切除术

利用外科器械手术刀、手术剪以及刮匙等进行外科锐性剥离瘢痕组织。其缺点是对健康组织的损伤可能较大。瘢痕的外科治疗应遵循以下原则：（1）尽量减少皮肤缝线的张力。（2）皮肤外翻缝线、尼龙线或开缝可减少对组织的刺激。（3）切口完全吻合，应安装皮肤张力线，尽量减少张力。（4）缝合必须遵循5As+IB的基本原则，这对降低复发率尤为重要。

2.1.2 瘢痕松解术

手术的目的是解除挛缩，通过切割瘢痕来改善关节的功能，使其具有最佳的活动能力。这通常会导致一个需要各种技术来解决的缺陷。许多已建立的外科技术是可行的，如瘢痕松解Z字改形，V-Y成形术，W改形术等[35-37]。

2.2 植皮治疗

2.2.1 自体皮片移植

指将自体皮片从供皮区完全剥离后一直到新鲜或肉芽创面上，可以起到促进创面愈合，缩短疗程，粒皮片移植，可以解决大面积创面皮源紧张问题，同时可以缩短手术时间，减轻瘢痕增生等问题。

2.2.2 自体皮瓣移植

是指将带血液供应的皮肤及皮下组织通过蒂部覆盖于近处或较远处创面。随着近年来，超显微外科概念（≤0.5nm管径血管）的发展，大大提高了皮瓣移植的精确性和成功率。

2.3 皮肤磨削术

皮肤磨削术是一种经典的、标准的烧蚀性表面修复术，在20世纪初首次被描述。这是一种机械方法，指用快速旋转的金属刷头或钻石刷头应用在皮肤上的表面去修复瘢痕。这是一项熟练的技术，需要操作者判断皮肤的深度；操作人员的错误可能导致更加严重的疤痕。术后患者会出现红斑和疼痛，通常需要1个月的时间皮肤才能恢复正常外观。偶尔有患者出现术后细菌感染或单纯疱疹病毒爆发[38-39]。

2.4 皮肤扩张术

组织扩张器设备已经在整形和重建手术中使用了超过38年。扩张术是一种能使体内不同组织生长和扩张的技术；比如皮肤、肌肉、骨骼和其他组织。1978年，Radovan首次使用组织扩张器重建面部疤痕。外科医生使用皮下硅充气球囊，通过球囊的逐渐膨胀，皮肤由于可控的机械过度拉伸而生长。额外的皮肤来自同一区域，与周围皮肤的颜色、纹理和厚度相匹配。因此，它是同种部位瘢痕最小、排斥反应风险极低（如果有的话）的瘢痕置换的最佳选择[40]。扩张的剩余皮肤将覆盖供体区域，因此没有供体疤痕或缺损，换句话说，没有供体来进行这种重建。扩张的皮肤也有同样的感觉，所以对重建区域有很好的保护作用[41]。

2.5 自体脂肪移植术

自体脂肪转移（AFT）也被称为脂肪填充，已被证明不仅仅是一种填料。通过干细胞介导的机械剥离和局部组织重塑，它被认为可以改善疤痕质量、功能甚至疼痛[42-43]。

3 非手术疗法防治增生性瘢痕

3.1 美容遮蔽

3.1.1 化妆技术

几个世纪以来，粉底一直被用于提亮肤色。然而，粉底并不能很好地隐藏疤痕，需要经常重复使用。在17世纪的欧洲，人们用美容粉底来遮盖和分散痘痘疤痕。现代面部粉底的使用范围和应用范围及功能不断扩大。因此，现在很多患者通过粉底化妆技术很好的遮蔽了瘢痕等面部瑕疵问题。各种各样的化妆品是可用的和有效的矫正伪装面部疤痕。化妆品使用2个原则来掩盖疤痕：使用颜色理论来减少疤痕或完全隐藏的基础。尽管这两种原则可以结合使用，但色彩理论特别关注有疤痕的区域，而粉底必须混合到整个面部[44]。

3.1.2 纹绣技术

装饰纹身是一种通过引入外源性物质而在皮肤上形成的永久色素，以表达一种象征意义或展示时尚图形。近年来，纹身已经在不同的情况下被用于医疗领域。例如，术前在结肠内进行内镜检查时可以进行文身，以标记需要腹腔镜切除的病变。角膜纹身、乳房切除术后的乳头乳晕复合重建、以及用于放射治疗的标记是文身医学用途的其他一些例子。医学文身作为矫正手术的一种微创替代方法的应用。它主要用于遮盖头皮、面部和口周区域明显的外科疤痕，也可以用于掩盖永久色素减退或脱色。医学文身作为一种安全、微创的方法，有效地补充了头颈部外科手术。对于各种适应症，如手术疤痕、移植皮瓣、妊娠后毛细血管扩张、先天性血管畸形、脱发等，均能达到极佳的掩饰效果[45-46]。

3.1.3 装饰物

患者可以通过不同的装饰物来掩盖瘢痕，如做各种发型，戴各种眼镜，以减少面部疤痕暴露。女性可以通过保留或接种头发覆盖脸部、头皮、后颈以及发际附近的疤痕。男生可以通过留胡须来遮盖上下颌部瘢痕。通过学会使用不同装饰物来遮蔽瘢痕，在一定程度上可以缓解瘢痕患者自卑情绪[47]。

3.2 外用药物治疗

3.2.1 医用硅酮制剂

硅酮产品可以包括局部硅酮凝胶，硅酮凝胶片，硅酮喷雾和硅酮油，虽然外用硅胶的确切作用机制尚未被证实，但有假设认为，凝胶的咬合性减少了经表皮的水分流失，从而增加了角质层的水合作用。这导致皮肤细胞过程的“正常化”，从而减少胶原蛋白的产生。外用硅胶也可以提供保护屏障，防止环境污染物。然而，值得注意的是，虽然使用局部硅酮凝胶降低了不良反应的风险，但仍有发生局部皮肤反应的风险[48]。

3.2.2 洋葱提取物

洋葱提取物和尿囊素的局部凝胶已经问世60多年了，治疗、预防和减少皮肤瘢痕。洋葱提取物具有抗炎、抗微生物、抗增殖和再生活性，而尿囊素具有角化、水化、上皮化和抗刺激活性。一些临床试验已经证实，这种凝胶具有良好的耐受性，并有助于防止病理瘢痕形成，改善已经存在的疤痕[49-50]。

3.3 注射药物

3.3.1 糖皮质激素

瘢痕内皮质类固醇注射在学术界已被广泛研究，但具体机制尚不清楚。探讨成纤维细胞增殖和局部炎性细胞因子的作用机制。胶原酶产量的增加导致无序的胶原束变性。一些证据支持80%的回复率。然而，另一项研究显示手术中和手术后病灶内类固醇治疗可将复发率降低至50%以下[51]。

3.3.2 抗肿瘤药物

氟尿嘧啶（5-FU）是嘧啶的一种类似物，广泛用于治疗各种具有抗代谢活性的癌症。因为它能抑制成纤维细胞的增殖，所以用于瘢痕局部注射效果显著。秋水仙碱是一种抗核分裂药物，长期用于治疗痛风和抗癌。在瘢痕的预防、治疗和研究中应用已久。通过破坏有丝分裂纺锤体的活性，干扰细胞分裂，可剂量依赖性地抑制胶原合成和成纤维细胞增殖，提高胶原酶活性，加速胶原降解，减少胶原合成[52]。

3.3.3 肉毒素

技术可以创面A型肉毒毒素（Botulinum toxin A,BTXA）是一种神经毒性蛋白，可通过抑制神经肌肉接点乙酰胆碱的释放，诱导化学去神经支配，导致肌肉瘫痪，持续约6个月。作用于伤口边缘的张力是决定伤疤最终美容外观的主要因素。由于a型肉毒毒素可以通过在愈合阶段防止潜在的肌肉收缩来减少伤口的张力，a型肉毒毒素已经成功地用于防止伤口增生性疤痕的发展[53]。

3.4 放射疗法

多项研究表明，手术切除后进行放射治疗可减少复发。放射治疗的作用机制被认为是直接的成纤维细胞损伤导致胶原结构的破坏。通过增加成纤维细胞的凋亡率，细胞群恢复到平衡状态。28通常术后立即使用10至20戈瑞的剂量。作为手术的辅助手段，旧有文献报道复发率为1%至35%。最新的研究表明，复发率仍可高达72%，并可导致恶性转化。它应该留给那些有抵抗所有其他方式的伤疤的人[54]。

3.5 物理疗法

3.5.1 压力疗法

压力服装疗法也能使细胞过程正常化；然而，它是通过机械压力做到这一点的。当压力位15～25mmhg的时候可以减少毛细血管流动[55]，从而限制受影响区域的氧气和营养物质，并阻止胶原蛋白的产生。然而，如果建议每天穿23小时，持续18个月或直到疤痕成熟为止，压力服装治疗对患者及其家属的负担可能会很高。压力服装疗法的副作用包括皮肤破裂、骨骼生长改变和因美容差异而产生的心理困扰。治疗负担和不良反应的存在会影响患者对推荐的预防策略的坚持，在评估这些干预措施的有效性时需要仔细考虑。

3.5.2 光电疗法

激光疗法也被使用，经常在设置皮肤科诊所。其机制也不清楚，但一些研究假设它消融了增生胶原纤维形成中的二硫键。大多数研究都没有有力地证明它的有效性或在使用时提供足够的随访。高能脉冲二氧化碳激光器是未来瘢痕治疗研究的一个领域。需要更大规模的研究来证明这些激光疗法的效用[56]。

3.5.3 冷冻疗法

冷冻疗法被用作一种医学治疗方法来讨论异常瘢痕的体积。一项研究[57]检查了治疗后1年的瘢痕体积，发现治疗后瘢痕体积减少了63%，同时医生和患者都认为瘢痕疙瘩的复发率提高了24%。

3.5.4 超声疗法

近年来，一种称为高强度聚焦超声（HIFU）的非侵入性治疗方法已应用于多种肿瘤，包括乳腺肿瘤、肝细胞癌、骨恶性肿瘤、胰腺癌等12-15)。超声波的波能穿透完整的皮肤并在肿瘤组织中发挥作用，在病灶处产生60°C至90°C的温度，并诱导肿瘤组织中的细胞死亡和血管闭塞16)。因此也有相关研究应用于瘢痕治疗当中[58]。

4 中医疗法

4.1 内治法

4.1.1 单味中药法

大量基础研究发现中药成分可以调节成纤维细胞的增殖及分化，减少ECM的沉积和血管形成，以及降低创面炎症反应的作用，从而减少瘢痕的形成。现代研究[59]发现：丹参、川芎、红花、桃仁、紫草、当归、大黄以及积雪草等中药成分在动物实验或体外实验中可以抑制瘢痕增生。

4.1.2 复方汤药法

中医辨理论的指导下，增生性瘢痕的证型可划分为：1、热毒瘀阻证。2、气滞血瘀证。3、气虚血瘀证。根据杨顶权教授团队[60]的研究发现；热毒瘀阻证当清热解毒，活血化瘀，消肿散结，方选仙方活命饮。气滞血瘀证当理气活血，软坚散结，方选活血逐瘀汤。气虚血瘀证当益气养血，活血化瘀，方用补阳还五汤加减。

4.2 外治法

中医外治增生性瘢痕的原则主要表现在两个方面：一、在外伤初期，瘢痕未形成时，主要使气血充足和经脉通畅，预防瘢痕为主，外用的药物多是性温味酸甘辛；二、病程长、瘢痕已经形成的，则需要祛瘀消瘢，所用之药多偏于峻烈，取其攻坚去实之为。通过整理古籍中医文献发现：在《奇效良方》、《证治准绳》、《本经逢原》、《本草蒙荃》、《太平圣惠方》、《千金翼方》、《备急千金要方》均有瘢痕治疗的相关复方制剂的记载。目前临床上常用的中药复方[61-65]外用制剂：丹芎瘢痕涂膜（丹参、川写、当归、桃仁、红花、山慈茹、五倍子）、瘢痕止痒软化膏（五倍子、强的松、地卡因等）、消痕油（含有五倍子、五灵脂、紫草、娱蚁）、乌倍膏（乌梅、五倍子、娱蛇、苦参、生地、麝香）、黑布药膏（老黑醋、五倍子、蜈蚣、蜂蜜）等均有良好的临床效果。

4.3 针灸疗法

瘢痕因局部气滞血瘀，经络痹阻，湿热瘀血互结而成。针灸能疏通局部气血，活血化瘀。”《针灸聚英》说：“火针也有天然气，火针惟假火力强大，泻虚实之害无济于事。”。此外，火针还可以以热引热，以热止痛止痒。此外，火针还具有温热祛湿的作用，如遇热时水分散开。王伟瑛[66]等人用针灸结合中药治疗创伤后增生性瘢痕。选择针药结合治疗效果较为理想，值得推广应用。

5 增生性瘢痕防治发展展望

5.1 具有全局性，探寻个体最优方案

瘢痕是身体对伤口的自然反应，它可以对患者的生活质量产生巨大影响，并与焦虑、社交回避和抑郁有关。随着瘢痕基础研究的不断加深，目前有许多干预措施，无论是通过局部治疗、光治疗还是手术干预，治疗都能最大限度地预防瘢痕，降低瘢痕的发病率。但是在瘢痕患者急诊过程中，要考虑患者瘢痕形成病因，预后条件等多方面因素，从全局出发，探寻最佳个体瘢痕治疗方案，避免单一，模式化的治疗手段[67]。

5.2 尽早封闭创面，从源头减少瘢痕发生

疤痕预防的有效性可能会受到许多可变因素的阻碍。但仅仅伤口因素（病因、位置、方向、机械环境和闭合技术）就足以掩盖任何治疗效果。早期创面的正确处理，包括早期创面的闭合和抗感染的应用，就可以大大减少瘢痕的产生[68-69]。

5.3 联合治疗，不推荐单纯手术或长期激素治疗

目前，还没有单一的最佳治疗方法。目前，多模式治疗已成为整形外科和皮肤科医生最普遍的做法。在患者就诊过程中，医生考虑到一些重要的因素来减少瘢痕风险。对疤痕进行适当的评估并确定下一步需要采取的措施也是一种责任，随着新型治疗方法的不断涌出，整形外科医生要避免固化的手术切除和长期激素治疗带来的全身性影响[70]。