手术切口瘢痕的影响因素及评估方法研究进展

谢 航，向 英

（重庆医科大学附属第一医院整形外科，重庆，400016）

手术后切口瘢痕主要表现为增生性瘢痕（Hypertrophic scar,HS）和瘢痕疙瘩(Keloid,K) 。手术切口瘢痕发生后，常出现疼痛、瘙痒症状，治疗时间长，需要多种方法联合干预，加重患者经济负担[1,2]。而面颈部的切口瘢痕由于无法遮挡，不仅影响外在形象，对个人社会或心理健康也可能产生不利影响[3]。因此，了解手术切口瘢痕形成风险因素，有效评估手术切口瘢痕发生高风险人群对瘢痕防治有重要意义。本文就手术切口瘢痕发生情况、风险因素评估及风险评估方法作总结，以期为后续研究提供参考。

1 手术切口瘢痕风险发生情况

理想情况下，手术切口愈合后形成细纹瘢痕，随着时间的推移而褪色。然而，有一些潜在的内在和外在因素可以中断这种自然平衡，延长或改变愈合过程的任何阶段，在伤口愈合中出现并发症，产生病理性瘢痕。据报道，中国每年有超过5000万的患者接受外科、整形或剖宫产手术，其中39%-68%的患者术后出现了HS或K[4]。在发达国家，每年有1亿患者出现瘢痕，其中5500万例源于选择性手术，2500万例源于创伤后手术,在这个较大的群体中，估计每年有1500万个HS和K，其中70%的病理性瘢痕发生在儿童身上[5]。有研究表明，平均每年美国有1200多万例患者发生皮肤撕裂伤，国内外手术切口约2.5亿例，由外伤、手术造成的瘢痕，接近15%的患者需要治疗[6]。Toll[7]等对甲状腺手术研究表明,100例甲状腺术后患者的颈部切口长度为 (6.96±2.70) cm，在不接受治疗情况下，甲状腺术后HS发生率估计为40-70%[8]。可见，因手术切口而引起的病理性瘢痕发生风险大大增加，在手术无法避免的情况下，重视瘢痕风险因素，提高风险意识，对瘢痕风险的评估与预防显得尤为重要。

2 手术切口瘢痕相关因素

手术后病理性瘢痕的形成和发展是一个复杂的过程，评估时主要将其发生风险因素归纳为三大类：患者一般情况、手术相关情况、切口愈合情况。

2.1 患者一般情况评估

2.1.1 年龄

年龄对瘢痕形成的影响主要取决于年龄变化引起的体内其他水平的变化。病理性瘢痕在年轻女性中常见[9]。可能与青年人皮肤张力高，皮脂腺丰富,油脂分泌旺盛等有关[10]。此外，在年轻女性中，雌激素水平高于老年女性，雌激素可使转化生长因子β1(TGFβ1)水平升高，而TGFβ1的升高是HS形成原因之一[11]。关于K，有研究发现10-30岁为发病高峰，平均为(22.61±12.34) 岁，K在年轻人中好发且无性别差异[12]。随着年龄的增长，创面愈合过程中皮肤新陈代谢降低，增生和再上皮化减少，病理性瘢痕发生风险降低[13]。所以，在术后切口瘢痕发生风险评估中，年龄因素值得关注。

2.1.2 遗传因素

国外一项横断面调查发现，K的发生与K家族史和瘢痕疙瘩毛囊炎家族史有很强的相关性(P=0.019、P=0.016)，这两种疾病的种族分布在非洲人中更常见，在白人中很少见[14]。非裔K患病率最高，据估计这一比例为4.6%，在扎伊尔的成年人中，这一比例高达16%，在英格兰只有0.09%[15],这表明了一种遗传倾向。另有研究发现在非裔美国人中，发生K的概率是白人的7.1倍，其种族偏好原因尚不清楚，但可能与非裔美国人皮肤较厚、脂溢性较强有关[16]。目前关于HS与遗传的关系仍不清楚，未来仍需进一步研究。

2.1.3 BMI

Kim[17]等在研究中发现高BMI是HS形成的风险因素(OR=1.33；95%CI：1.09-1.63)。一方面由于瘦素抵抗导致伤口愈合延迟，另一方面肥胖会增加TGFβ1的表达,增加瘢痕形成风险。另一个以女性人群为主的研究结果表明，高BMI与瘢痕的发展成正相关(OR=1.07;95% CI：1.02-1.13)。年轻女性的高雌激素水平导致瘢痕形成风险增加，而高BMI与高水平雌激素密切相关，雌激素会增加TGFβ1水平，影响瘢痕形成过程[8]。所以高BMI患者术后发生切口瘢痕风险较高，尤其是年轻女性患者，临床评估风险后应提示患者术前减肥，以减少术后切口瘢痕的发生。

2.1.4 吸烟

在伤口愈合过程中，氧起着重要作用，吸烟患者和曾经吸烟患者与不吸烟患者比较，术后并发症显然增多[18]。尼古丁可以收缩周围血管，减缓血液流动，增加血小板黏附，引起微循环障碍，影响伤口愈合[19]。Mahdavian[20]等对接受双侧乳房缩小成形术或胸骨正中切口手术患者研究发现，吸烟似乎与术后12个月发生HS有关，与HS的消退也有关，且这种关联主要存在于较年轻的患者中(p=0.002)。不吸烟的年轻患者似乎更容易出现HS，其尼古丁可减少巨噬细胞和成纤维细胞的增殖和迁移，减少胶原沉积。是否吸烟对HS发生风险的影响，还有待进一步明确。

2.1.5 基础疾病

创面愈合主要有三个过程：炎症期、增生期、重塑期[21]。某些基础疾病可破坏伤口愈合过程中的某一平衡，导致创面愈合不良或者瘢痕形成。糖尿病患者创面愈合困难的机制较复杂,包括氧化应激水平升高、慢性炎症、血管新生异常、组织低氧等[22]。有研究表明营养不良患者切口愈合不良发生率（24.44%）高于对照组（6.67%），差异具有统计学意义[23]。免疫力低下也可影响伤口愈合[24]。如果伤口愈合不良，病理性瘢痕发生风险将大大增加。

2.2 手术相关情况评估

2.2.1 手术部位

手术部位与瘢痕发生风险有关。颈肩部、肘膝部等关节活动部位手术后有较高的瘢痕发生风险，可能与这些区域的皮肤因关节运动而引起张力变化有关。前胸、背部等张力大的部位也更容易形成病理性瘢痕[25]。有研究对甲状腺术后切口瘢痕发现，切口距离胸骨切迹太近（＜1cm）是甲状腺术后HS发生的一个风险因素(OR=5.94;95%CI：1.64-21.53)[17]。甲状腺切除术切口应尽可能设计在颈部水平较高位置，最好不要超过颈静脉，那里有较高的HS发生倾向[26]。在对HS发生风险评估中，不仅要关注手术的整体部位，还要重视切口与周围组织的具体位置。

2.2.2 手术设计

手术设计对术后切口瘢痕形成存在一定影响，在风险评估中是不可忽视的因素。文献表明：以垂直皮肤角度切开皮肤，有利于创面对合，瘢痕较小[27]；手术切口设计与皮肤Langer线、松弛皮肤张力线平行能减少切口处的张力[28]，减少瘢痕发生风险。颜面部手术常使用不可吸收缝线，减少对局部组织的刺激，预防瘢痕。皮内缝合方式在皮肤上不会留下针眼，增加美观。有些手术后会安置引流管，引流管的位置也有一定影响。在关于甲状腺手术切口管理的专家共识中提到：如果将引流管放置于甲状腺切口侧方，可有效减少瘢痕形成风险，有利于皮肤美观[29]。这些因素在瘢痕风险评估中都应该考虑，但不同手术的手术设计是不一样的，在评估中应结合实际情况，进行有针对性的评估。

2.3 切口愈合情况评估

评估切口愈合情况对评估瘢痕发生风险有重要意义。创面感染，创面血肿，创面异物残留等会导致伤口愈合不良，增加瘢痕发生风险[4]。目前瘢痕形成机制尚未完全明确，但炎症反应增强，生长因子信号过度表达、成纤维细胞激活增加与瘢痕形成密切相关[30]。之前有研究[31]报告了炎症刺激对病理性瘢痕的影响,在对Castleman病（一种罕见的淋巴细胞增生性疾病）患者个案研究中发现，当循环炎性细胞因子浓度增加时，耳廓的K加重。关于创面愈合时间，Cubison[32]等研究指出伤口愈合闭合时间超过3周通常被认为是HS的危险因素，伤口在22-25天内痊愈，HS发生率为40%;在26-30天内痊愈，HS的发生率为68%;愈合时间超过30天，92%的患者出现了HS，伤口愈合越早，HS风险越低。合理的伤口拆线时间也较为重要,如果过早移除缝线，可能导致伤口张开，如果过晚移除缝线，缝线的刺激也会增加瘢痕发生的风险。

3 手术切口瘢痕风险评估方法

国际上关于瘢痕评估常见的量表有:温哥华量表、患者和观察者瘢痕评估量表、视觉模拟量表、曼彻斯特瘢痕评定量表等[33]。这些量表主要评价瘢痕形成后瘢痕的颜色、质地、厚度和血管分布。是对瘢痕现存状态的评估，可为瘢痕诊疗提供依据，但不能预测瘢痕发生风险。

有学者提到[34]：在组织损伤后前三个月，定期进行逐月评估有助于防治HS及K，初始评估应在治愈后的第一个月末进行。第一个月重点评估瘢痕颜色和血管情况,如果瘢痕发红或激光多普勒显示血管增生，则HS形成风险十分显著。第二个月重点评估瘢痕宽度、高度、颜色的变化，当伴有瘙痒、疼痛症状时HS风险增大。第三个月可见瘢痕增生，重点评估瘢痕柔韧性及质地。这种评估方法主要是评估瘢痕进展情况，可在早期发现病理性瘢痕形成风险。如早期发现则可采取干预措施有效预防，优点明确。但评估方法需要依赖仪器，且对患者依从性要求高，缺乏一定的便捷性与可行性，尚不能科学有效地量化病理性瘢痕形成的风险。

国外学者Tan[35]等通过文献综述，德尔菲调查及临床数据验证，对痤疮患者设计了痤疮瘢痕形成风险量表评估工具。通过评估工具可得出患者风险结果：较低或较高的瘢痕形成风险。其旨在帮助患者和医生能够提前识别萎缩性痤疮瘢痕形成的风险，从而进行早期有效干预。而关于手术切口瘢痕，国内外大多数研究注重比较不同手术方式减少病理性瘢痕形成的临床研究，病理性瘢痕形成机制研究，对病理性瘢痕形成风险进行深入评估的研究比较少见。在国外一项关于瘢痕管理临床路径研究中，对已有瘢痕者、创伤或手术者建立了一套瘢痕风险评估及转诊路径系统，分别对性别、年龄、皮肤类型、瘢痕家族史或发展史、易感因素五方面进行评分，根据得分设置了相应管理路径[36]。该工具里的评估因素不够细化且未进行多中心的临床试验。

在2017年发表的“中国临床瘢痕防治专家共识”[37]中，国内专家根据临床上认可或研究证实的危险因素，将发生病理性瘢痕的风险概括为高风险、中风险、低风险三个风险层次，并首次提出了瘢痕风险评估方案。该方案是在危险因素基础上，专家根据临床经验确定权重而构成的，具有方便、简单、操作性强的特点[38]。目前尚未发现对此方法进行临床应用的研究，其风险评估效果有待进一步验证。该风险评估方法适用人群广，可为临床医务人员简单判断瘢痕风险人群提供借鉴，如要针对手术切口瘢痕形成风险进行评估，此方法没有进行细化分类，未来还需进一步研究。

4 展 望

目前大部分学者关注瘢痕形成的基础研究及临床上瘢痕的诊疗方法，关于术后切口瘢痕风险评估研究十分有限，瘢痕影响因素的临床证据也尚不全面。在后续研究中应继续进行瘢痕相关影响因素的临床验证，不断完善瘢痕风险分层证据，为风险评估奠定基础。瘢痕发生风险评估工具的研究现处于初始阶段，且缺乏针对术后切口瘢痕形成风险的量化评估工具。未来研究可在现有的评估方案上进行临床应用并不断优化更新，研制出个体化、具体化、科学高效的术后切口瘢痕风险评估工具。