前牙美学牙冠延长术的适应证、临床操作及预后研究进展

张晨星，许丽琦，林 军*

（浙江大学医学院附属第一医院口腔科，浙江 杭州，310002）

口腔患者对美学的要求日益提高，与美学相关的牙周手术随之成为临床热门。对于部分严重露龈笑、牙冠萌出不足、不良修复体边缘造成牙龈红肿的患者，临床医生需要切除一定量的牙龈，暴露更多的牙冠，从而获得更好的美学效果。有研究显示，和牙冠延长相关的手术近年来已经几乎占到牙周手术的10%[1]。然而，由于生物学宽度的存在，单纯的牙龈切除术后，若龈沟底至牙槽嵴顶的距离不足，患者的牙龈仍会重新增生。牙冠延长术（crown lengthening surgery,CLS）在切除多余牙龈的同时，对下方的牙槽骨也进行一定的切除修整，从而确保生物学宽度不被破坏，在解决美学问题的同时避免了术后牙龈增生的问题[2]，因此近年来成为了前牙区牙周手术的热门。王红梅等[3]对CLS和牙龈切除术的临床效果及对咀嚼功能的影响做了对比，结果发现前者的临床治疗效果、治疗后的副作用、治疗后患者的咀嚼功能和满意度等都要显著高于后者。

CLS常用于满足修复需求或者美学需求。本文着重对前牙区美学需求的CLS的适应证的把控、术中术式的选择、术后软组织的恢复作一综述，以为临床医生提供参考。

1 前牙美学CLS 的术前评估与适应证

1.1 与CLS 相关的前牙区美学指征

前牙美学CLS的最终目标是微笑美学。临床医生需要对患者的美学特征进行详细评估，从而明确手术中切除组织的量以及术后需要达到的美学目标。

1.1.1 牙龈曲线

牙龈曲线的形态特点取决于牙龈乳头和牙龈顶点。牙龈乳头的形态取决于相邻牙齿邻接面的形态，邻接面越紧密，则牙龈乳头越显细长。牙龈顶点，即龈缘位置，需要做到两侧对称。一般认为，上中切牙与尖牙的牙龈顶点连线，即牙龈平面，需要与上颌切端曲线及下唇曲线相平行、一致；上中切牙的牙龈顶点高度应当相等，并与尖牙的牙龈顶点等高，而侧切牙的牙龈顶点则可平行或略低于中切牙和尖牙的牙龈缘1-2mm[4]。

此外，若牙龈乳头不能充满邻牙间隙，则会产生所谓的“黑三角”。黑三角的形成与牙槽嵴顶的高度、牙齿间距、牙齿的形态、牙龈表型等多因素相关。邻牙的接触点与牙槽嵴顶间的距离如果小于5mm，那么出现黑三角的概率就会相对较低[5]。此外，牙齿间距与黑三角的发生概率之间可能存在正相关[6]。牙冠外形的不同会导致邻间隙大小的不同，方圆型的牙冠更有利于牙龈乳头充满邻间隙[7]。关于牙龈表型对黑三角的影响尚存争议[8]。CLS中，临床医生需要考虑患者黑三角发生的风险，在牙龈切口、缝合等操作时做出考量。

1.1.2 牙龈表型

1969年，Ochsenbein与Ross[9]最早提出牙龈生物型这个概念，同时发现其与牙槽骨量有关，并简单地将其分为“薄型”及“厚型”。随后，众多学者不断对其进行补充，将其发展为“厚平型牙龈”和“薄扇型牙龈”，以及第三种所谓的“厚扇形牙龈”。牙槽骨厚度与牙龈厚度具有一定相关性，有研究显示厚龈者的牙槽骨量比薄龈者更大[10]。CLS手术在成形软硬组织时，应考虑到周围的牙龈、牙槽骨形态，尽量做到和谐一致。此外，薄的牙槽骨及牙龈组织在CLS术后一般更容易出现退缩现象，在去骨、切龈时更应谨慎考量。

1.1.3 牙齿形态

牙齿形态可分为方圆形、卵圆形、尖圆形三种基本类型，影响术后牙龈曲线形态。此外，临床牙冠长度和牙冠宽长比也是影响前牙美学的重要因素，且是CLS目标之一。Magne等[11]认为切牙理想的牙冠宽长比应在 0.75-0.80 的范围。而Duarte等[12]对正常牙合的牙齿模型进行分析，认为上中切牙、侧切牙、尖牙的长宽比在0.85、0.79、0.83左右较美观。宽长比与人种、区域、性别相关，如亚洲人的相关测量数据[13,14]显示，相对于欧美人[15,16]其上前牙宽长比较小。此外，牙齿的过度磨耗也会造成牙冠宽长比异常的现象，临床上需要注意鉴别。

1.1.4 笑线

临床上常用的“笑线”概念有两种，即“（上切牙）切缘曲线”或所谓的“（上）唇（下）缘位置”。对于切缘曲线，一般认为上切牙的切缘曲线应当平行于下唇的上缘曲线，此时所形成的微笑较美观。另一种“笑线”定义为微笑时上唇下缘所处的位置，即唇缘曲线[17]：低位笑线人群微笑时上前牙暴露不足，高位笑线则暴露过多前牙与牙龈。任晓雪等[18]对国内人群进行了研究，显示汉族受试者中有37%具有较高的笑线，而60%具有中位笑线，低位笑线仅占3%。

Tjan[17]认为微笑时暴露少量的牙龈是较为美观的，而女性暴露量可稍大于男性。Reddy[19认为CLS术前应当在笑线的位置作出标记，而CLS术中的牙槽骨修整术应依据笑线高低进行调整；此外，笑线的确定应尽量在患者的正常体位下进行。

1.1.5 颊廊间隙 (buccal corridor)

又称颊旁间隙，是指微笑时上后牙的颊面与颊黏膜之间的空区[19]。颊廊的大小会对患者微笑美学产生一定的影响，过小的颊廊会使得微笑看起来不够饱满[20,21]。CLS不能改变颊廊的大小、占比，但是颊廊的大小间接决定了CLS术区需要涉及的范围。CLS应涉及所有微笑时暴露的牙，以使正面微笑达到尽可能和谐。

1.2 临床常见适应证

前牙美学导向的适应证可归为两大类，软组织（牙龈）美学需求的，即露龈笑，以及硬组织（牙）美学需求的，即临床冠不足。在临床上，这两者常同时出现。

1.2.1 露龈笑

微笑时，暴露适当量的上颌前牙区牙龈组织可以显得自信、开朗，但过度的牙龈暴露则会破坏前牙美学[22]。有研究者认为，微笑时牙龈暴露超过4 mm会较大程度地影响微笑美学[23]。

露龈笑是指微笑时上颌前牙区牙龈暴露量超过2mm，其露龈笑的病因机制与牙槽骨的发育、牙周炎症、牙齿萌出不足以及年龄、性别、种族等众多因素有关[24,25]。Monaco[26]在04年提出的分类将露龈笑分为骨、牙龈、肌肉、混合性四类。对于上颌骨性垂直向发育过度的患者，可以视情况行正颌手术，或者单纯正畸治疗来压低其上颌前牙或者全牙列[27]；对于肌肉性的，可以行局部注射肉毒素[28]等；而对于牙龈性的患者，可以行牙周手术，如单纯的牙龈切除或CLS。

部分牙槽骨性露龈笑的患者，在通过正畸治疗压低上颌前牙或全牙列后，可能出现牙龈堆积的现象，即牙龈、牙槽骨降低的水平与牙冠压低的水平不相匹配，那么此时也可行CLS。

1.2.2 临床冠长度不足

临床冠长度不足常和露龈笑同时存在。临床上，医生需要先通过X片进行判断，如果冠长度不足是牙冠过度磨耗导致的，那么患者需要进行牙合重建。而如果解剖牙冠本身长度正常，暴露不足，那么可以根据牙槽骨情况考虑行CLS。当然，近年来也有报道同时进行咬合重建及CLS的病例[29]。

生理性的临床冠长度不足，即萌出不足，可以分为机械性和原发性萌出不足两大类。原发性萌出不足其形成机制可能与牙齿萌出过程中成骨作用和破骨作用不平衡所致，与PTH1R基因相关[30]。其可累及较多甚至全口牙齿。原发性萌出不足是一种常染色体显性遗传病，可以通过基因筛查进行鉴别诊断[31]。由于牙槽骨无法进行正常的成骨、破骨活动，原发性萌出不足的患者无法进行正畸治疗，一般考虑成年后行修复治疗。此外，节段截骨、牵张成骨等也可能是有效的治疗手段[32]。

机械性萌出不足临床常见，其病因主要是牙齿萌出过程中局部的软硬组织阻力过大，比如局部的多生牙、萌出间隙不足、舌习惯、牙龈过厚，或者局部的病变比如颌骨囊肿等[33]。机械性萌出不足常涉及局部个别牙齿，其余大部分牙齿可萌出正常。对于单颗牙齿的萌出不足，可以行正畸牵引；而若机械性萌出不足涉及多颗牙齿，而垂直上距离正常，则可以考虑直接行CLS[34]。

此外，还有部分患者是临床治疗导致的牙冠短小。比如，由于深覆合需要打开咬合而对正常长度前牙进行压低的患者，或者原本牙冠过长导致露龈笑而在治疗过程中发生过度压低的患者。这些患者的解剖牙冠长度也正常，仅存在暴露不足，因此也可以是CLS的适应证。

2 前牙美学CLS 的临床操作

2.1 术前准备

CLS前，应当根据上述适应证以及前牙美学要点，对患者的软硬组织进行综合的评价，包括牙齿、牙龈、牙槽骨、颊廊等，判断患者综合情况是否符合CLS的适应证。术前拍摄X线片、照片，取常规石膏模型或精确度更高的数字口扫模型[35]，对术中切口的位置以及切除牙龈、牙槽骨的量进行判定。若诊断只是单纯的牙龈红肿或过度增生，那么可以先行抗炎或者行龈切术。

术前尽量保持患者的牙周状况在良好水平，包括常规口腔卫生宣教及牙周洁治、刮治。健康的牙周组织是术后愈合、恢复良好的保证。

临床医生应当与患者进行充分沟通，明确患者的需求，判断术后前牙美学能否满足患者的预期，制定个性化的手术方案[36]。近年来，随着数字化技术的发展，牙周相关手术的可预测性、术前的可视化均提高到了一个新的水平[37,38]，也为医患沟通提供了新的渠道。

2.2 具体操作步骤

2.2.1 翻瓣

切口设计：遵循牙龈生理外形，即自然的“扇贝型”，同时遵循尖牙、侧切牙、切牙的牙龈关系。此外，一般认为唇侧牙龈第一切口的高度还应当根据探诊深度和角化龈宽度作调整[39,40]；在角化龈量足够的患者中，第一切口长度应当与邻牙的探诊深度之差成正比。而如果角化龈不足，则第一切口应作沟内切口，行根向复位瓣，以尽可能地保存角化龈，减少术后牙龈的退缩。此外，翻瓣过程中应尽量保存牙龈乳头外形，防止黑三角的形成。Paolantoni[41]等比较了使用保存龈乳头术式的患者和使用传统术式的患者术后的恢复情况，前者的附着丧失、术后美学效果均较好。

瓣的选择：临床上牙周手术常翻的瓣有半厚瓣、全厚瓣以及全-半厚瓣，三种瓣各有优缺点，临床医生需要按需选择。半厚瓣操作略繁琐，但保留了骨膜，可以最大程度减少术后骨吸收，并且术后相对容易缝合；全厚瓣则相对更易于操作，同时它直接暴露牙槽骨，方便后面去骨的操作，而缝合和术后愈合则不如半厚瓣[42,43]。全-半厚瓣结合了上述两者的优点[44,45]，其操作为先翻全厚瓣，上方露出足够量的需要切除的牙槽骨后，下方就可以翻半厚瓣。其难度比半厚瓣低，同时可以进行骨膜缝合，是目前临床上较为推荐的翻瓣法。

翻开龈瓣后，即可切除冠方剩余的牙龈，进行下一步去骨操作。

2.2.2 去骨

翻瓣暴露牙槽骨后，CLS要求进行牙槽骨的去除，从而避免术后牙龈重新增生，可通过高速涡轮机或超声骨刀进行。近年研究显示，在口腔手术中，相对于传统涡轮机，超声骨刀的操作更为精确、安全，术后愈合更为迅速，因此得到了广泛的应用[46,47]。此外，去骨的过程应当参考龈缘外形，以减少下一步牙槽骨修整的工作量。去骨后，需要使用工具对牙槽骨进行适当的修整、成形，使牙槽骨的形态更自然[39]。

对于CLS中去骨的量研究较多，其中大部分为修复导向的CLS。而美学导向的CLS中，患者的手术目的是前牙美观，其前牙牙冠一般无明显缺损，术后不行冠修复，因此术中去骨量主要由需要暴露的牙齿的量（术后需要达到的龈缘位置）和生物学宽度决定。

生物学宽度，指龈沟底到牙槽嵴顶之间的恒定距离（biological width,BW)，包括结合上皮和牙槽嵴顶以上的牙龈结缔组织，上世纪Gargiulo[48]的测量均值是2.04mm。最近的系统回顾[49]显示个体间生物学宽度的差异很大（受试者样本范围：0.20-6.73 mm），但他们得出了相似的BW平均值（2.15-2.30 mm）。Lanning等[50]报告的BW平均值为2.26±0.13 mm，而Perez等[44]人报道的为3.63±0.64（范围：2.67-5.00）mm。而黎巴嫩Hamasni等[51]的研究结果平均值为1.13 mm，在统计学上显着低于Gargiulo 等人所述的值；而SD的统计值明显大于Gargiulo等人所述的值，为1.96毫米。尽管在这些研究中发现的BW的平均值相似，但患者之间的差异确实是存在的，临床上在应当根据影像学测量结果，个性化去除骨的程度。此外，一般认为薄龈型的患者若去骨量过多，则很可能导致术后唇侧骨开窗、骨开裂的发生[52]。

2.2.3 复位缝合

复位组织瓣前，需要使用超声波或手动仪器对裸露的根部表面进行根部平整，以形成光洁的根部表面。缝合前，需要适当修剪龈瓣的外形及厚度；过薄的牙龈可导致后期出现牙龈退缩，而过厚会影响牙龈外形美观。复位时，牙龈瓣需要尽量缝合在骨膜上，同时可使用垂直褥式缝合使其更为贴合，尽可能预防术后感染[53,54]。

3 前牙美学CLS 的术后恢复

3.1 术后愈合

由于个体生物学宽度差异的存在，CLS后的组织愈合所需的时间差异很大，附着水平的稳定最快可能只需6周，而整个牙周状况的稳定可能需要长达6个月[36]。但是，如果牙龈瓣设计不延伸至膜龈联合处，则可望缩短愈合时间[55]。研究显示，薄生物型牙龈的角化龈一般较窄，约2.75-5.44毫米；而厚生物型则更宽，从5.09至6.65毫米[56]。临床操作时，不同类型的牙龈应考虑不同的牙龈瓣设计，避免延长术后愈合时间。同时，远期的疗效还取决于患者牙周状况的维护和复诊的积极性[49]。

3.2 牙龈边缘的稳定性

CLS术后牙龈边缘的稳定性是判断手术是否成功的关键因素。牙龈边缘的过度改变不仅会导致美学上问题，还会在一定程度上危害牙周健康[57]。牙龈退缩一般存在于薄牙龈患者：Bragger等[58]研究发现，牙周附着水平在术后6周即不发生明显变化，而牙龈组织在术后6周至6月间仍有12%会发生持续性的退缩。Lanning等[50]人也证实了这些。牙龈增生一般存在于厚牙龈患者：Pontoriero等[59]的研究发现，术后12个月，牙龈边缘水平与术后即刻水平相比，有明显的冠状位移；厚型牙龈的患者与薄型的患者相比，牙龈的冠向再生长明显得多。Perez等[44]也证实了愈合过程中软组织边缘的冠状移位趋势。此外有研究显示，缝合时龈缘至牙槽骨的距离会影响龈缘的稳定性，当距离≤2 mm时，六个月后龈缘可能会出现明显的增生；而≥4mm时，龈缘可能会出现一定的退缩[60]。

3.3 术后疼痛处理

CLS术后若患者疼痛明显，可使用常规布洛芬止痛。此外，近年来有研究对盐酸苄乙胺漱口水和布洛芬的止痛效果进行比较[61]，结果显示无明显差异。而使用盐酸苄乙胺漱口水还可以显著降低患者牙菌斑指数[62]，良好的牙周环境无疑是有利于术后愈合的，因此临床上其可能是替代布洛芬的更好选择之一。

4 总结

前牙美学CLS的最终目标是微笑美学，其可以有效治疗部分露龈笑及临床牙冠不足的患者。美学CLS的适应证有限，术前临床医生需要完善患者的影像、模型、照片资料，从牙、牙龈、牙槽骨、肌肉等多方面对患者进行评估，明确患者的病因，避免过度手术或错误手术。同时，与修复导向的CLS关注的重点不同，临床医生需要着重对患者的美学特征进行详细评估，包括牙龈曲线、牙龈表型、牙齿形态、笑线、颊廊间隙等，从而明确手术中切除组织的量以及术后需要达到的美学目标。术式方面，临床医生应根据患者个体情况，选择合适的切口，同时尽可能使用全-半厚瓣，术中注意修整牙槽骨外形，使其更符合生理学外观。术前术后，患者的牙周情况应当保持良好，避免感染的同时利于术后愈合，并减少骨吸收和牙龈退缩。

综上，完善检查、明确诊断，把控好适应证，做好术前评估、准备，术中根据患者个性化术式，临床医生就能通过前牙美学CLS为患者带来良好的微笑美学。