静脉用药调配中心医嘱审核与不合理用药情况分析

车连容，刘丽君，林庆焕

1.中山大学附属第七医院药学部，广东深圳 518107；2.广东省妇幼保健院药学部，广东广州 511400

静脉用药调配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）是医院静脉用药的集中配置场所，根据临床医师开具医嘱，经审方药师审核医嘱的合理性后，于静脉输液内添加其他注射药物，使之成为可供临床直接静脉输入的药液[1]。医嘱审核是各环节中重要的环节，是促进合理用药的关键[2]。该院PIVAS 于2019 年3 月份正式开始运营，目前主要负责全院24 个临床科室，224种类型药物的静脉治疗和用药调配工作，尚处于项目建设完善当中。该研究通过对不合理的静脉使用医嘱审核干预措施情况的分析，初步掌握了该院静脉使用药物的实际使用状态,为接下来优化PIVAS 审方规则和规范临床医师合理开具用药医嘱提供了参考[3-4]。现就2019 年4 月—2021 年3 月该院中PIVAS常见的医嘱不合理使用情况进行统计分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过回顾性分析，从HIS 系统导出该院PIVAS 接收的所有新开医嘱，共22 707 条；统计系统内经有效审核并干预的不合理医嘱，共625 条，通过Excel 2017 软件整理成不合理医嘱统计表。

1.2 方法

具有资质的药师根据药品说明书、《中国医师药师临床用药指南》《临床静脉用药调配与使用指南》《452种注射剂安全应用与配伍》《药品注射剂使用指南》等资料，每日对新开具的医嘱进行审查，发现不合理医嘱及时干预并在信息系统上登记保留，按季度统计整理不合理医嘱数量和类型分布，分析其发生的原因并提出相应的措施。

2 结果

2.1 不合理用药医嘱统计结果

由审方药师审核的22 707 条新医嘱中（2019 年4月—2021 年3 月），不合理医嘱有625 条，不合理率为2.75%，见表1。随着医嘱审核工作的逐渐开展，每季度不合理医嘱率呈下降的趋势，并在1.95%～3.24%范围内趋于稳定。

表1 2019 年4 月—2021 年3 月不合理用药医嘱统计结果

2.2 不合理医嘱类型分布

625 条不合理医嘱中，溶媒不适宜、肠外营养配方不合理、用药方式不当、药物配伍不适宜占比排名前四，具体见表2。通过深入分析，明确了药师在审查医嘱时应着重关注的方向。

表2 625 条不合理医嘱类型分布

3 不合理医嘱分析

3.1 溶媒不适宜

溶媒选择不适宜会降低药物的溶解度，影响输液的稳定性。有的会发生化学反应,降低药物的疗效，以致产生不良反应[5]。经统计，溶媒不适宜医嘱有182 张，占比例最大，通常表现为溶媒选择不当和溶媒用量不足。例如：①多烯磷脂酰胆碱稀释于100 mL 0.9%氯化钠注射液中，由于电解质会使多烯磷脂酰胆碱中的主要成分亚油酸等凝聚，造成输液不稳定，甚至产生白色沉淀，因此只能采用不含电解质的葡萄糖溶液稀释[6]。②亚胺培南西司他丁1 g 稀释于0.9%氯化钠注射液50 mL 中，说明书推荐静脉滴注时应按泰能0.5 g 稀释于100 mL 溶媒的方法配制。根据何文秀等[7]研究，结合实际应用的可操作性，建议临床配制1 g 的泰能所需稀释的溶媒量不得低于150 mL。

3.2 肠外营养配比不合理

肠外营养混合液成分极其复杂，由于潜在的配伍禁忌和药物相互作用较多，患者个体化用药的差异很大。因此，处方的合理性和配制程序的规范性尤为重要，是保证其稳定、安全和有效的重要前提[8]。依据中华医学会肠外肠内营养学分会《规范肠外营养液配制》[9]及相关共识文献等[3]确立审核内容与标准，见表3。该次研究发现该院肠外营养液配方不合理居第二位。例如，某3 L 袋中含有500 mL 10%葡萄糖注射液、400 mL 50%葡萄糖注射液、复方氨基酸注射液（18AA-IX）200 mL、中/长链脂肪乳注射液(C6-24)500 mL、15%氯化钾注射液3 g、10%浓氯化钠注射液10 mL、脂溶性维生素（Ⅱ）1 支、水溶性维生素1 瓶。经计算，NPC 为1 997 kcal，氮量为5.8 g，热氮比接近315∶1，按照审核标准，考虑氨基酸含量不足，该处方用药不合理。

表3 PN 处方审核项目与标准

3.3 用药方式不当

用药方式不当指医生开具医嘱时没有选择正确的溶媒导致总药液量超过了输液袋本身的容量。例如：0.9%氯化钠注射液100 mL+西妥昔单抗注射液400 mg，因西妥昔单抗注射液的规格为20 mL：100 mg，即该医嘱需要输入80 mL 的药量，但0.9%氯化钠注射液100 mL 的输液袋难以加入80 mL 的液体，因此该类型医嘱判定为用药方式不当。

3.4 药物配伍不适宜

临床用药通常根据患者病情需要而联合用药，合理的联合可以起到协同作用。但若配伍不当，则可降低疗效，改变药液的理化性质，产生浑浊、沉淀、变色等情况，造成输液安全隐患[10]。常见的药物配伍不适宜医嘱，例如：维生素K1+维生素C 注射液配伍，易出现浑浊，且氧化剂维生素K 与还原剂维生素C 发生氧化还原反应可致药物作用减弱或失效，故不宜混合[11]。

3.5 给药浓度不适宜

精准的剂量浓度是临床合理用药的保证。如果浓度过低，则无法达到必要的治疗效果，影响用药效果。如果浓度过高，容易引起药物蓄积中毒，危害用药安全。应严格控制药物的浓度，如抗肿瘤药物多西他赛（泰索帝）终浓度≤0.74 mg/mL、依托泊苷终浓度≤0.25 mg/mL、贝伐珠单抗（安维汀）终浓度应该保持在1.4～16.5 mg/mL 之间等。

3.6 医嘱录入错误

医嘱录入有误的原因可能是临床医师对信息系统操作不熟练、操作速度过快、护士审核执行医嘱不够细心等[6]，存在较大的安全隐患。例如，50%葡萄糖注射液250 mL+间苯三酚，5%葡萄糖注射液开成50%葡萄糖注射液；0.9%氯化钠注射液250 mL+贝伐珠单抗3 300 mg，因多输入一个0，变成33 瓶贝伐珠单抗；PN 处方氯化钾注射液需要4.5 g，医生录入错误为45 g 等。

3.7 给药途径不适宜

由于每种药物制剂的性质和制备方法不同，有必要通过正确的给药途径充分发挥药物的功效，避免毒副作用的产生[12]。例如，新生儿科处方0.9%氯化钠注射液2 mL+头孢他啶0.14 g，泵入。该院PIVAS 目前暂未调配除静脉滴注以外的给药途径，且新生儿输液液体量少于10 mL，调配时易造成剂量不准确，因此，不建议将此类医嘱发送至PIVAS 配置。

3.8 其他

其他不适宜医嘱包括遴选药品规格不适宜，医嘱开重复、临时医嘱发送时间错误等，大多为医生或护士不熟悉院内药品种类、不了解PIVAS 的调配与运送规则所致。

4 讨论

以上回顾性分析结果显示，该院静脉用药医嘱经过审方药师的严格审查并及时干预，不合理医嘱率正呈现逐渐下降的趋势，并在1.95%～3.24%范围内趋于稳定。但仍存在一定的问题，主要不合理类型表现在溶媒不适宜、肠外营养配方不合理、用药方式不当及药物配伍不适宜等，应不断优化审方规则和采取相应的措施，以切实保障患者用药的有效性及安全性。

①统一审方标准。该院PIVAS 运营初期的人员结构还不完善，对审方经验和培训不足，每个人在参与审方时都有各自的见解，这可能是前期该院不合理静脉用药医嘱干预率较高的原因之一。为此，PIVAS 应加强审方药师的岗前培训与继续教育，并针对培训内容予以考核[13]，定期对药品的静脉用药规则进行全面梳理，继而不断总结完善出一个同质化、标准化、规范化的审方目录[14]，有利于医嘱审核工作的持续顺利开展。

②避免过度干预。由于PIVAS 审方系统为独立的系统，在审核医嘱界面无法了解到患者的具体病情，如患者有心力衰竭需限制液体量等问题[15]，导致有时候审方药师依据说明书推荐的溶媒量而判定该医嘱为不合理用药。过度干预会干扰临床工作的有序进行，降低临床对PIVAS 专业程度的认可，必要时需充分了解患者情况并和医师沟通[14]。

③创建“医-药-护”审方沟通小组。针对审方药师与临床沟通存在障碍，医师在某些情况下不接受医嘱不合理的判定结果，该院PIVAS 成立由“医-药-护”三方人员组成的审方沟通小组。药师将不合理医嘱分析情况共享至小组群中，通过多方讨论确定医嘱是否适宜。如某患者治疗非霍奇金淋巴瘤采用EPOCH 方案:依托泊苷+表柔比星+长春新碱+0.9%氯化钠注射液500 mL 持续24 h。根据药品说明书，注射用表柔比星与其他抗肿瘤药物联合使用时不得稀释于同一注射器内。通过查阅大量文献与多次讨论，证据表明EPOCH 混合配置方案在室温未避光条件下24 h 稳定[16-17]。药师对于与药品说明书不符、有争议的，无充分合理的证据证明可使用的静脉用药，应多与临床医师沟通，综合对方意见并通过查阅文献，提出自己的观点，共同提高合理用药水平[2]。

④针对肠外营养用药不合理医嘱构成比较高，可建立肠外营养专项审查制度，配备专门的临床药师，每季度抽取一定比例的肠外营养处方进行专项审查，综合点评意见后，向相关科室反馈并提出整改建议，最后落实整改情况，促进肠外营养类药物的合理使用[5]。

综上所述，通过对常见不合理医嘱的分析及干预，有助于医师纠正不适宜的用药习惯，减少不良反应的发生。同时，药师通过不断完善静脉医嘱审核工作，避免医师用药错误，体现了药学服务的价值。对不合理静脉用药的应用进行分析及干预，对促进临床合理使用静脉药物，保障患者用药安全具有深远的意义。