左炔诺孕酮宫内节育系统联合地屈孕酮对围绝经期排卵障碍性异常子宫出血患者的疗效及血清性激素水平的影响

赵 琳 白 枫

（辽宁省人民医院妇科，辽宁 沈阳 110016）

异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）属于妇科临床上一种发病率较高的疾病[1]。有统计发现，通常AUB的发病率为33%，对于围绝经期女性AUB发病率可明显增加到69%[2-3]。排卵障碍性异常子宫出血（abnormal uterine bleedingovulatory dysfunction，AUB-O）指因黄体功能不全或排卵异常而致使下丘脑-垂体-卵巢轴功能发生异常，从而导致子宫异常出血。AUB-O患者的临床症状包括月经周期不规则、月经量过大以及持续时间过长等，若不引起重视可引起患者休克、贫血等，使患者身心健康受到严重不利影响。目前，AUB-O的临床治疗原则是在患者出血期控制出血量、纠正贫血；止血成功后对月经周期进行调理，积级预防子宫内膜增生以及病情反复；对于育龄期有生育要求的患者开展促排卵治疗。根据美国妇产科学会的意见，提出应以药物作为一线治疗方案，通过长期的临床实践大部分医师倾向选择使用地屈孕酮、左炔诺孕酮节育系统和孕酮月经后半周期法进行治疗。对药物治疗效果差、无生育需要、药物不合适的患者可进行手术治疗。本研究旨在探讨左炔诺孕酮宫内节育系统联合地孕酮治疗本病的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年9月至2020年9月在我院进行治疗的100例围绝经期排卵障碍性异常子宫出血患者，将其分为观察组和对照组，每组50例。观察组患者年龄在44～55岁，平均年龄为（45.14±1.34）岁；病程为3～24个月，平均病程为（8.34±3.12）个月。对照组患者年龄在41～51岁，平均年龄为（45.64±1.94）岁；病程在5～21个月，平均病程为（7.95±2.61）个月。100例患者均无生育要求，且处于围绝经期。两组一般资料比较的数据差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合AUB-O诊断标准。②参加本次研究前未使用过任何激素进行治疗。③对于本次研究使用的药物无过敏史。④患者及家属同意且签署同意书。排除标准：①患有严重精神障碍，无法进行正常的交流。②异常子宫出血原因不明，且伴有宫颈异常等其他合并症状。③患有凝血功能障碍。

1.3 方法 两组患者均先接受刮宫治疗，且在刮宫治疗后第5日采用药物进行治疗，对照组采用左炔诺孕酮宫内节育系统。于经期干净后第3天，患者取膀胱截石位，行外阴常规消毒，经阴道将左炔诺孕酮宫内节育器置入患者子宫内。观察组在对照组治疗基础上联合服用地屈孕酮进行治疗，于月经周期15～23 d内服用，每日1次，每次20 mg，治疗周期为6个月。

1.4 观察指标 对比两组患者的临床疗效指标，包括月经量、疼痛情况、子宫体积变化、子宫内膜厚度、血清MMP相关指数、性激素水平及不良反应发生率。疼痛情况使用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）进行评估，比较两组患者治疗前、治疗后6个月的疼痛程度。总分为10分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，≥7分为重度疼痛。子宫体积变化和子宫内膜厚度采用BLS-X1超声诊断仪进行测量。采集两组患者的静脉血液样本5 mL，经过3 000 r/min的离心处理后提取上清液进行备用检测，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）测定血清MMP相关指标，包括MMP-1、MMP2及MMP-9，同时检测性激素水平，包括卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）以及雌激素（E2）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 两组患者治疗前的临床指标比较无差异（P＞0.05）；治疗后6个月，观察组月经量、疼痛评分、子宫体积变化、子宫内膜厚度变化均优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后的临床指标比较（）

表1 两组患者治疗前后的临床指标比较（）

2.2 两组患者治疗前后的血清MMP水平比较 两组患者治疗前血清MMP水平比较无差异（P＞0.05）；治疗后，观察组血清MMP水平明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后的血清MMP水平比较（ng/mL，）

表2 两组患者治疗前后的血清MMP水平比较（ng/mL，）

2.3 两组患者治疗前后的性激素水平比较 治疗前，两组患者的性激素水平比较无差异（P＞0.05）；治疗后6个月，观察组血清性激素水平明显高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后的性激素水平比较（）

表3 两组患者治疗前后的性激素水平比较（）

2.4 两组患者治疗后的不良反应发生率比较 观察组不良反应发生率为12.00%（6/50），明显低于对照组[40%（20/50）]（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗后的不良反应发生率比较[n（%）]

3 讨论

作为女性围绝经期生殖内分泌系统的常见疾病，异常子宫出血与女性围绝经期卵巢功能衰退、体内雌激素分泌减少密切相关。由于单一雌激素易造成子宫内膜突破性出血，这就使得女性围绝经期异常子宫出血的临床发病率偏高。据调查显示，围绝经期异常子宫出血患者占总异常子宫出血60%[4-6]。如果不及时治疗，随着失血量的增加，可能引发休克、贫血等并发症，严重影响患者的工作效率和生活质量[7-9]。从病因机制分析，疾病的发生主要原因是生殖内分泌轴功能障碍。女性青春期时，下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈调节功能还不完善，对雌激素的调节没形成正反馈作用，FSH水平较低。而女性进入到更年期过渡期，下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈调节功能也在衰退，导致卵巢功能明显降低，对垂体促性腺激素的反应减弱，影响排卵功能的正常发挥，卵泡发育受阻。在多种因素的影响下所诱发的无排卵现象，加上单一雌激素刺激以及孕激素拮抗不足最终引起异常子宫出血的情况，有时会出现血崩，使患者处于恐慌状态。AUB-O的疗程较长，一般为3～6个月，甚至数年。AUB-O的主要目的是调整周期和止血，同时采取个体化治疗，包括对围绝经期妇女进行子宫内膜癌的预防，如果患者还有生育需求，应及时进行促排卵治疗。临床上常采用手术或药物干预该疾病，但手术治疗会对患者造成一定的创伤，且并发症发生率亦较高，还会延长患者的恢复时间，因此临床不建议手术治疗[10-11]。

左炔诺孕酮宫内节育系统是治疗围绝经期子宫异常出血的常用方法。左炔诺孕酮宫内节育系统是一种新型的宫内节育器，植入子宫后可保持左炔诺孕酮缓慢进入血液循环，增强了凝血功能[12-13]。左炔诺孕酮宫内节育系统不良反应的发生风险较低，且不会影响排卵功能和卵巢激素的分泌；同时能抑制子宫内膜增生，加速子宫内膜腺体萎缩率，改善血管增生、间质水肿等问题，使子宫内膜变薄，月经量逐渐降低[14-15]。

地屈孕酮药物的分子结构与天然内源性孕酮具有高度相似性，也是黄体酮的同分异构体，与血液系统有良好的亲和力。地屈孕酮无致癌和致突变作用，这是因为其中不含肾上腺皮质激素、雄性激素和雌性激素，且小剂量即能起效，在长期的临床应用中得到医师和患者的认可。地屈孕酮口服给药途径与不同剂型的黄体酮相比，患者其活性和生物利用度更高。地屈孕酮用于月经周期治疗在调节月经量、经期和止血方面能起到很好的调节作用。为了保证治疗效果，在患者开始接受月经周期治疗前，应根据不同个体差异性对用药开始时间进行调整，通常为月经周期的第16天，用药疗程为10 d。约50%的患者在停药后能短时间维持药物疗效，可能伴有轻微不良反应[16-17]。

雌激素生理作用主要是修复子宫内膜、增加体内纤维蛋白原、降低毛细血管通透性、聚集血小板、实现止血。左炔诺孕酮宫内节育器和地屈孕酮是妇产科临床上调节雌激素水平的常用治疗方法。其中，左炔诺孕酮宫内节育器含有低浓度的左炔诺孕酮片剂，置入子宫内后药物浓度在子宫内膜非常高。同时，将该药放置于宫腔内加快子宫内膜向分泌期过渡，影响子宫内膜小动脉呈螺旋状进行排列，增加子宫内膜细胞凋亡率，而子宫内膜变薄后月经量也相应减少。孕酮则主要是抑制雌激素受体，而脱氧孕酮对孕酮受体亲和力高，可削弱雌激素受体，可减少痤疮、肥胖等不良反应。目前，全世界有1 500多万妇女使用左炔诺孕酮宫内节育系统。地屈孕酮是属于一种复方口服类固醇避孕药，药物成分包括脱氧雌酚和炔雌醇，具有调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能的显著作用。二者联合应用增强了对生殖内分泌轴功能的调节治疗效果，在月经周期干预、雌激素调节和子宫内膜厚度控制等方面具有明显效果。

通过本次研究发现，观察组接受6个月的左炔诺孕酮宫内节育系统联合地屈孕酮治疗后，患者月经量、疼痛评分、子宫体积变化、子宫内膜厚度变化、血清性激素水平、不良反应发生率明显优于对照组（P＜0.05）。

综上所述，围绝经期排卵障碍子宫异常出血患者使用左炔诺孕酮宫内节育系统联合地屈孕酮进行治疗，临床治疗效果显著，不仅可以改善患者的临床指标，还能减轻患者围绝经期排卵障碍子宫异常出血的疼痛感，减少月经期出血量，调节血清性激素水平，降低并发症的发生率。