复杂性肾结石患者采取经皮肾镜EMS 碎石术治疗的临床效果以及对肾功能的影响分析

王学斌 孟庆利 栾博施 王德龙 江彬

肾结石是泌尿外科常见病,其中复杂性肾结石的治疗较为困难。常规经皮肾镜取石术后,常需行肾造瘘管和双J 管,以有效止血排尿,但常规经皮肾镜取石术明显增加了患者的痛苦,延缓了术后康复的进程,并可能诱发各种并发症,严重影响了患者的日常生活质量［1］。如何进一步提高微创经皮肾镜取石术的疗效,实现无管手术越来越受到医学界的关注［2］。将气压弹道碎石术、超声碎石术和负压吸附系统相结合,效果优于以往的气压弹道碎石术或激光碎石术［3］。本文探讨复杂性肾结石患者采取经皮肾镜EMS 碎石技术的临床效果以及对肾功能的影响分析,全文如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月～2020 年6 月大连市中心医院内科收治的60 例复杂性肾结石患者,随机分为试验组和对照组,各30 例。对照组中,男15 例,女15 例；年龄20～70 岁,平均年龄(40.81±9.74)岁。试验组中,男14 例,女16 例；年龄20～78 岁,平均年龄(40.11±12.63)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①根据症状体征及尿路影像学检查确诊为肾结石患者；②结石最大直径≤3.5 cm；肾皮质厚度＞2 cm,患侧肾积水＞3 cm 且年龄≤70 岁的患者；③患者及其家属的知情同意。

1.2.2 排除标准 ①泌尿系统感染,研究多发性结石,或合并输尿管下段结石；②需建立≥2 个穿刺通道；③肾盂积脓及肾脏解剖结构异常；④有泌尿外科手术史,术中出血过多及集合系统广泛损伤穿孔。

1.3 方法 对照组患者采用开放性肾切开取石术治疗,患者经过全身麻醉后,采取健侧卧位,将腰抬高,使患者腰部得以充分舒展,在患者第 11 肋间行斜切口,打开肾筋膜,并对肾脏以及所显露的肾盂等部位进行充分游离,当触及到结石后,将肾盂纵行切开,取出结石,对于多发型肾盂结石,临床不应直接取出,而是将肾盂切开,逐步向肾窦内延长,钳住结石,在脑膜剥离子的辅助下,缓慢将结石撬起并钳出,而对于巨大鹿角不规则形结石,临床应采用肾实质切口取石术治疗,彻底剥离患者的肾动、静脉组织,采用心耳钳阻断肾蒂,根据肾盂造影,最终确定取肾实质,做外侧弧形切口,并将取石钳缓慢伸入肾盏后,彻底钳出结石,将肾盂充分冲洗后,采用肝针行间断褥式缝合术,对肾实质切口进行缝合,开放肾蒂,全面止血后,自肾盂部位置入双J 管至膀胱,对肾盂间断缝合,同时采取常规留置双腔引流管,并保留导尿。试验组患者采用经皮肾镜EMS碎石术治疗,采取全麻或硬膜外麻醉,首先将输尿管镜或膀胱镜逆行插入患者侧输尿管,插管后进行可靠的无菌保护和固定,然后将腰部垫在健侧。以肩胛骨下角至腋后线与第11 肋间、第12 肋下段相交处,为穿刺部位。通过结石的形态和分布预测取石难度,选择穿刺通道。根据取石需要逐步建立一个或多个渠道。从输尿管注入生理盐水,导致人工肾积水。在彩色多普勒超声监测下,按常规方法穿刺,建立Fr22～24 经皮肾手术通道,保留剥脱鞘。手术成功后通过肾镜观察,判断手术鞘是否在收集系统内,对盏颈部小者及掉入输尿管者,应行输尿管镜检查。多通道碎石术时,应使用预制导丝,建立新的取石通道,在操作过程中,应使用C 形臂X 光机寻找残余结石并彻底清除。

1.4 观察指标 比较两组治疗后并发症发生情况及结石清除情况,并发症包括切口感染、器官损伤、尿瘘、持续高热、持续膀胱刺激、肾绞痛等。比较两组肾功能指标,包括BUN、SCr、NGAL、CysC。比较两组临床指标,包括手术时间、术中出血量、下床活动时间及术后住院时间。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后并发症发生情况及结石清除情况比较 治疗后,试验组并发症发生率和结石清除率均优于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗后并发症发生情况及结石清除情况比较［n(%)］

2.2 两组肾功能指标比较 试验组BUN、SCr、NGAL及CysC 水平均优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组肾功能指标比较()

表2 两组肾功能指标比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.3 两组临床指标比较 试验组手术时间、下床活动时间及术后住院时间均短于对照组,术中出血量少于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组临床指标比较 ()

表3 两组临床指标比较 ()

注：与对照组比较,aP＜0.05

3 讨论

复杂性肾结石临床主要分为两种,即多发性肾结石和感染性结石。复杂性肾结石临床高发,并且也是临床治疗的难点［4］。近20 年来复杂性肾结石的治疗方法发生了革命性的变化。经皮肾镜取石术目前应用比较广泛,广泛的应用于复杂性肾结石的的治疗,摆脱了开腹手术的痛苦［5］。经皮肾镜取石术具有微创性,已成为治疗复杂性肾结石主要方法。但经皮肾镜取石术的手术通道内径小于标准径,只有当结石小于标准径时才能取石。手术过程中流出微通道的速度慢,视野不清,水流缓慢,会使肾集合系统压力升高,引起人体血液细菌性反流导致菌血症及败血症,严重者甚至危及生命。经皮肾镜取石术联合气压弹道碎石术或激光碎石术耗时长,手术时间长［6］,长期手术会增加肾损伤和出血的风险。经皮肾镜EMS 碎石术将气压弹道碎石术、超声波碎石术和负压吸附系统相结合,其优点为主动负压吸石清洗功能,其中空超声波探头,防堵结构,热量产生少,堵塞发生率低,从而保证系统正常运行［7］,同时让超声波碎石术可以发挥更高的效率；另一个优点是采用速度更快,视野清晰；这两个优点大大缩短了系统的取石时间。结果表明,与单纯的气压弹道碎石术或超声波碎石术相比,该设备在除石效率方面具有明显优势,且这种设备在粉碎和清除结石方面的效率高于单次气压弹道碎石术或超声波碎石术。注意在手术过程中,不可对肾镜进行冲洗,不可使用碎石钳以及套石蓝等。负压吸附系统长期处于抵押状态,从而降低了碎石过程中出现的毒素以及热原,减少了感染机会,从而减少了液体外渗,降低了感染性,提高了安全性,减少并发症的发生。该项技术为治疗复杂性肾结石治疗的一次革命。在复杂性肾结石的治疗中,应用标准经皮肾镜EMS 碎石术时应注意：手术通道的建立应选择超声引导B 超,与C 臂机下的X 光定位相比,超声定位可以避免对医生的辐射损伤,经过短期培训的泌尿科医生,无需专业的B 超医生,即可自行操作B 超机。导丝对通道的扩展非常重要,选用一端有弯头的金属导线,导线的弯头端比较软［8］,在进入人体之前导丝会自动弹出,形成环形弯曲,从而产生阻力,导丝体较硬,可防止因肾脏呼吸运动,而导致导丝从肾内脱落。此外初学者应遵循循序渐进、浅而不深的原则。在扩张器的深度不宜太深,防止对肾实质发生损伤,有的会损伤到肾盏,注意,扩张深度不能超过穿刺针1 cm 的深度。视野不清时停止手术,避免将小石块吸引到收集系统上,防止发生集膜损伤出血。如果手术中出血严重,应及时沿导丝,将大筋膜扩张器插入肾通道,形成填料,和压迫性止血,如果出血较严重,应保留较厚的肾造口管。发生术后大出血或反复顽固性血尿夹闭后常提示小动脉损伤,保守治疗难以实现,因此应尽快进行介入栓塞,以止血。预防细菌回流方面,复杂的肾结石常与泌尿系感染有关。手术过程中的碎石也释放出细菌和热原。

综上所述,复杂性肾结石患者采用经皮肾镜EMS碎石术的临床效果显著,对患者有良好的有效性以及治疗安全性,值得临床推广。