白内障伴睑板腺功能障碍患者围术期眼表综合治疗的临床观察

陈书囡 刘华 龚蕤

干眼是各种原因导致的泪膜质或者量的异常,或动力学异常导致泪膜稳定性下降。2007 年,国际干眼病专题研究会将其分为泪液生成不足型和蒸发过强型。我国干眼发病率高达30%［1］,并且呈现逐年上升的趋势,睑板腺功能障碍的患者,由于脂质分泌不足或者质量较差,无法对泪膜的水样层进行保护,形成蒸发过强型干眼。有研究表明,白内障超声乳化吸除术后,由于睑板腺功能进一步变差,泪膜稳定性下降［2］。这就使很多术前合并不同程度干眼症状的患者,在术后干眼症状加重。泪膜除了有湿润眼球表面的功能外,同时也为眼球提供稳定的光学表面。泪膜不稳定会使患者产生视力波动等情况,影响术后视觉质量。本文对伴有轻中度睑板腺功能障碍患者在术前给予睑板腺按摩+局部熏蒸联合人工泪液综合治疗,分析治疗效果,希望从多个角度改善并稳定泪膜,提高患者术后满意度,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年6～8 月本院收治的68 例(68 眼)白内障伴轻中度睑板腺功能障碍患者,随机分为实验组及对照组,每组34 例(34 眼)。本次研究遵守赫尔辛基宣言,向患者介绍了本研究的目的以及内容,均取得患者的理解、同意并签署知情同意书,并通过锦州医科大学附属第三医院眼病中心伦理委员会的审批。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①最佳矫正视力≤0.5 的年龄相关性白内障患者。②符合睑板腺功能障碍诊断：符合睑缘和睑板腺开口异常、睑酯分泌数量或者质量异常、睑板腺缺失中的1 项,并伴有自觉眼表不适症状,即可诊断睑板腺功能障碍。③BUT＜10 s,SⅠt＜10 mm/5 min。④晶状体核Ⅱ～Ⅳ级混浊。⑤患者术前完善相关检查,各项资料齐全。⑥患者同意并接受该项研究。⑦术后随访1 周～3 个月,各项资料齐全。

1.2.2 排除标准 ①既往使用过影响泪液分泌及泪膜稳定性的药物。②术前合并高分泌状态的睑板腺功能障。③合并有全身性疾病,如结缔组织病、自身免疫性疾病及严重心、脑、肝、肾及凝血功能障碍疾病等。④与调查者沟通障碍,或不能完成问卷调查者,以及过分苛刻、挑剔和极端完美主义者。⑤术前3 个月内眼部有活动性炎症,如睑缘炎、睑腺炎、睑皮炎等不能行白内障手术者,以及有角膜接触镜配戴史、内眼或眼表手术史者。⑥术中、术后有严重并发症者。

1.3 方法 实验组术前1 周给予睑板腺按摩+局部熏蒸联合人工泪液综合治疗。术前1 周给予睑板腺按摩+局部熏蒸1 次,玻璃酸钠滴眼液,4 次/周,按摩前给予雾化10～15 min,温度保持在40℃,后行睑板腺按摩：表面麻醉滴入结膜囊2 次,间隔5 min,患者仰卧位,用无菌棉签蘸取生理盐水,从睑缘内侧向开口方向轻轻按压,上下睑板腺均进行同样操作,操作结束后,给予适量妥布霉素地塞米松眼膏,预防感染。同时要求患者术前1 周使用玻璃酸钠滴眼液,4 次/d。对照组术前不给予患者特殊处置。

术前4 d,所有患者均使用左氧氟沙星滴眼液点术眼,4 次/d。两组患者1 周内均在表面麻醉下行白内障超声乳化吸除术联合人工晶体植入术。所有手术由同一位经验丰富的医生完成。手术均做3 点位透明角膜切口,注入粘弹剂,12 点位做主切口,注入粘弹剂形成前房,连续环形撕囊,水核分离,超声乳化并吸除残存晶状体碎片,植入人工晶体,水化切口,手术顺利,术中或术后无并发症。术后给予两组患者玻璃酸钠滴眼液4 次/d,妥布霉素地塞米松滴眼液,4 次/d,妥布霉素地塞米松眼膏,睡前1 次,左氧氟沙星滴眼液,4 次/d,规律点眼。

1.4 观察指标及判定标准 比较两组患者术前、术后1 周、术后1 个月、术后3 个月的睑板腺积分、BUT、SⅠt、睑缘形态评分。

1.4.1 睑板腺积分 用无菌棉签蘸取少量表面麻醉药后,压迫5 个睑板腺开口,0 分：5 个腺体均有分泌物；1 分：3～4 个腺体有分泌物；2 分：1～2 个腺体有分泌物；3 分：无腺体有分泌物。

1.4.2 BUT 使用天津晶明新技术公司的荧光素钠眼科检查试纸条,放置于结膜囊内,嘱患者多次眨眼,在蓝钴光下观察,待荧光素钠均匀分布于角膜结膜表面后,开始计时,直到角膜表面出现第1 个黑斑为止。重复3 次,取平均值。＜10 s 为BUT 异常。

1.4.3 SⅠt 使用天津晶明新技术公司的泪液分泌试纸条,在不用麻药下置于患者结膜囊内,中外1/3,嘱患者闭眼5 min 后取出,以评估副泪腺的泪液分泌基础水平。＜10 mm/5 min 为泪液低分泌。

1.4.4 睑缘形态评分 在裂隙灯下对睑板腺的形态进行观察,睑缘不规则、睑缘充血、睑板腺口阻塞、睑缘角质化各计1 分,共4 分。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后的睑板腺积分比较 术前、术后1 个月、术后3 个月,两组患者的睑板腺积分组间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；术后1 周,实验组患者的睑板腺积分低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。实验组患者术后1 周、术后1 个月、术后3 个月的睑板腺积分均高于本组术前,对照组患者术后1 周的睑板腺积分高于本组术前,差异有统计学意义(P＜0.05)；对照组患者术后1 个月、术后3 个月的睑板腺积分与本组术前比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者术后1 周、术后1 个月、术后3 个月的睑板腺积分组内两两比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后的睑板腺积分比较(,分)

表1 两组患者手术前后的睑板腺积分比较(,分)

注：与本组术前比较,aP＜0.05；与对照组同期比较,bP＜0.05

2.2 两组患者手术前后的BUT 比较 术前、术后3 个月,两组患者的BUT组间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；术后1 周、术后1 个月,实验组患者的BUT长于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。实验组患者术后1 周、术后1 个月、术后3 个月的BUT 均长于本组术前,对照组患者术后1 周的BUT 短于本组术前,术后1 个月、术后3 个月的BUT 均长于本组术前,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者术后1 个月、术后3 个月的BUT 均长于本组术后1 周,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者术后3 个月的BUT 与本组术后1 个月比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后的BUT 比较(,s)

表2 两组患者手术前后的BUT 比较(,s)

注：与本组术前比较,aP＜0.05；与本组术后1 周比较,bP＜0.05；与对照组同期比较,cP＜0.05

2.3 两组患者手术前后的SⅠt 比较 术前、术后3 个月,两组患者的SⅠt组间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；术后1 周、术后1 个月,实验组患者的SⅠt长于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。实验组患者术后1 周、术后1 个月、术后3 个月的SⅠt 均长于本组术前,对照组患者术后1 周的SⅠt 短于本组术前,差异有统计学意义(P＜0.05)；对照组患者术后1 个月、术后3 个月的SⅠt 与本组术前比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。对照组患者术后1 个月、术后3 个月的SⅠt 长于本组术后1 周,差异有统计学意义(P＜0.05)；实验组患者术后1 个月、术后3 个月的SⅠt 与本组术后1 周比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者术后3 个月的SⅠt 与本组术后1 个月比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后的SⅠt 比较(,mm/5 min)

表3 两组患者手术前后的SⅠt 比较(,mm/5 min)

注：与本组术前比较,aP＜0.05；与本组术后1 周比较,bP＜0.05；与对照组同期比较,cP＜0.05

2.4 两组患者手术前后的睑缘形态评分比较 术前、术后1 个月、术后3 个月,两组患者的睑缘形态评分组间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；术后1 周,实验组患者的睑缘形态评分低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。实验组患者术后1 个月、术后3 个月的睑缘形态评分高于本组术前,对照组患者术后1 周、术后1 个月、术后3 个月的睑缘形态评分高于本组术前,差异有统计学意义(P＜0.05)；实验组患者术后1 周的睑缘形态评分与本组术前比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。实验组患者术后3 个月的睑缘形态评分高于本组术后1 周,差异有统计学意义(P＜0.05)；实验组患者术后1 个月的睑缘形态评分及对照组患者术后1 个月、术后3 个月的睑缘形态评分与本组术后1 周比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者术后3 个月的睑缘形态评分与本组术后1 个月比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组患者手术前后的睑缘形态评分比较(,分)

表4 两组患者手术前后的睑缘形态评分比较(,分)

注：与本组术前比较,aP＜0.05；与本组术后1 周比较,bP＜0.05；与对照组同期比较,cP＜0.05

3 讨论

白内障超声乳化吸除术因其恢复快,创伤小等优点被广大患者所接受,但是有研究表明白内障术后由于表面麻醉药物的使用、角膜表面神经的损伤、术中灌注液使用等多种原因,致患者术后出现干眼或者原有干眼症状加重。眼干、眼痒、眼红、烧灼感、对比敏感度下降、视力波动等症状,这都与睑板腺功能障碍有关［3,4］。目前为了缓解这一症状,在白内障超声乳化术后给予玻璃酸钠滴眼液的做法屡见不鲜,但是在术前给予综合治疗,提高术后泪膜稳定性的报道较少见,本次研究对白内障伴睑板腺功能障碍患者在围术期给予睑板腺按摩+局部熏蒸联合人工泪液综合治疗,观察对术后睑板腺及泪膜稳定性的影响。

泪膜是覆盖在眼球表面的一层由脂质、水样层、粘蛋白共同构成的光滑表面,也是第一层屈光介质,因其直接与空气接触,所以在屈光系统中最易改变。在我国的中老年人中,睑板腺功能障碍发病率高达68%［5］。睑酯的缺乏或者质量不佳,致水样层蒸发过快,这种类型的干眼称为蒸发过强型干眼。老年人泪液分泌不足,干眼症状进一步加重［6-8］。同时,睑板腺功能障碍者睑缘常会出现增厚并伴有黄白色的角质蛋白栓子,堵塞睑板腺口,栓子无法顺利排出,久之,睑板腺广泛萎缩,睑酯分泌减少,泪液蒸发增多,表面张力下降,或栓子与眼表接触,摩擦泪膜,泪膜稳定性下降［9,10］。据王彬颖等［6］的研究,白内障超声乳化术后,可能会进一步加重睑板腺功能障碍,干眼症状加重。睑板腺按摩能帮助疏通导管,排出栓子,缓解眼睑边缘形态异常,甚至可以降低白内障术后感染风险［11,12］。

在本次研究中,对照组与术前相比,在术后1 周、1 个月时,BUT、SⅠt 明显下降,睑缘形态、睑板腺积分都明显变差,这也证实了王彬颖等［6］的研究结果,白内障超声乳化术对睑板腺有损害,降低泪腺分泌功能,破坏泪膜稳定性。对照组在术后给予人工泪液治疗,BUT、SⅠt 明显高于术前,这可能说明,在术后给予人工泪液有助于提高泪膜稳定性,并在3 个月时达到稳定效果。实验组与对照组相比,在围术期给予综合治疗的患者,在术后1 个月泪液分泌功能都优于对照组,睑板腺积分、睑缘形态在术后1 周优于对照组,说明术前给予综合治疗对白内障超声乳化患者术后短期1 周内改善睑板腺功能,稳定泪膜较明显。在术后3 个月两组各项指标无明显差异,说明仅在围术期给予综合治疗的患者,在术后长期与术前不做处置的患者无明显差异。

综上所述,在白内障围术期给予睑板腺按摩+局部熏蒸联合人工泪液综合治疗,在术后早期有助于恢复泪膜稳定性,有效防止术后干眼症状加重,提高患者的生活质量。