彩超诊断胆囊管残端扩张继发胆总管结石的临床价值

杨柳

胆囊管残端扩张属于胆囊切除术后常见并发疾病,发生机制主要是胆囊切除不全、胆囊管残留过长等因素。当胆囊管残端出现扩张后会引发多类疾病,例如胆囊管残端息肉样病变、胆囊管残端结石等,临床胆囊管残端扩张继发胆总管结石较为少见,且临床诊断过程中,因表现多样化,易被漏诊或误诊［1,2］。基于此,本文就以胆囊管残端扩张继发胆总管结石患者为例,探究彩超诊断在此疾病中的临床价值,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2017 年4 月～2019 年5 月收治的72 例胆囊管残端扩张继发胆总管结石患者作为研究对象,纳入标准：①可独立思考,沟通顺畅者；②于本院接受相关诊断、检查和治疗均符合管残端扩张继发胆总管结石诊断标准［3］；③患者及家属知晓研究内容且签订知情同意书。排除标准：①临床资料缺失；②不配合治疗、护理与调查者；③精神意识和认知方面存在障碍者；④严重肝肾功能障碍、血液系统以及免疫系统疾病；⑤中途退出者。患者中男45 例,女27 例；平均年龄(50.5±8.0)岁；胆囊管残端扩张继发胆总管结石距离第一次手术时间3～12 年,平均时间(7.5±1.5)年。

1.2 方法 所有患者均实施MRCR 与彩超检查。实施检查前1 d,叮嘱患者空腹＞8 h。

1.2.1 MRCR 应用超导型磁共振MR 机,患者体部缠绕线圈,并给予腹带增压,对腹部进行横轴面、冠状面扫描,采用最大信号强度投影方法,对自旋回波序列冠状面形成的图像进行快速且多方面的三维重建,对窗宽、窗位进行调整,并旋转60°,重建另一图像,标准为10～16 幅,其中层厚应为2 mm,间隔0 mm,层数为30～50 层。

1.2.2 彩超诊断 凸阵探头,探头频率设置为2.5～5.0 MHz,患者采取仰卧体位,扫查剑突下、右侧腹部,以便对肝脏、胆进行探查,后沿胆总管进行扫查,对胆总管扩张情况、胆总管、壁厚度进行观察,查询是否存在病变,若存在异常对探头方向进行变化,同时切换多个切面进行查证。若患者存在肠道气体干扰,可要求患者更换体位或是饮水后继续进行探查。

所有检查均由两名经验丰富医师进行诊断、评判。

1.3 观察指标 ①比较两种方法结石显示率；②比较两种方法的确诊率和漏诊率；③比较两种方法的检查费用。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两种方法结石显示率比较 两种方法结石显示率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两种方法结石显示率比较［n(%),n=72］

2.2 两种方法的确诊率和漏诊率比较 彩超确诊70例,确诊率为97.22%(70/72)；漏诊1例,漏诊率为1.39%(1/72)；MRCR确诊63例,确诊率为87.50%(63/72)；漏诊8例,漏诊率为11.11%(8/72)。彩超的确诊率高于MRCR,漏诊率低于MRCR,差异具有统计学意义(χ2=4.823、5.807,P=0.028、0.016＜0.05)。

2.3 两种方法的检查费用比较 彩超的检查费用为(324.15±54.11)元,少于MRCR 的(928.12±112.41)元,差异具有统计学意义(t=41.079,P=0.000＜0.05)。

3 讨论

3.1 继发胆囊管残端扩张、结石形成原因 随胆囊结石、胆囊其他病症发生率的日益增长,胆囊管残端扩张发生率也呈现上升趋势,从而二次切除残端胆囊管手术也逐渐增多。胆囊管残端疾病会对患者日常工作、生活质量造成影响,因此对胆囊管残端疾病准确诊断十分重要,尤其患者存在继发性胆管结石,若未及时准确诊断,且症状未改善,会增加二次手术的可能性。

胆囊切除术后出现继发胆囊管残端扩张、胆总管结石形成的主要因素在于胆囊管残端长度过长,即胆囊切除手术过程中,胆囊管遗留长度较长,通常情况下,长度区间应在0.3～0.5 cm。导致长度过长原因有以下三点：①实施手术时,疾病为胆囊炎急性发作期,此阶段会令胆囊壁发生水肿且增厚,同时急性炎症发作时间较长,从而易发生胆囊壁坏死、组织质地松脆、出血等并发症,影响术中视野,以及会与周围组织发生粘连,无法对胆囊三角充分暴露,从而导致胆囊颈残留或是胆囊管残留长度过长；②操作者对于胆囊管解剖变异了解不足,其中胆囊管解剖变异者占据胆囊切除术后发生胆囊管残端结石的10.00%以上,胆囊管粗大可占14.00%,胆囊管与肝总管病型可占47.50%,胆囊管汇入异常占19.00%,以上解剖变异都会对操作者判断形成影响,造成胆囊管残留长度过长［4-6］；③手术操作人员经验缺乏、技术不够熟练、管道结构判断失误、胆囊管周围解剖结构不清晰,从而导致在手术过程中不敢将胆囊管切太短,从而导致胆囊管残留长度过长。综合以上三点,可令残留胆囊颈或胆囊管扩张从而形成胆囊管残端扩张。除此以外,结石形成原因是因长度残留过长的胆囊管部分胆囊黏膜保留完整,成石因素成立,加之存在反复感染、炎症反应,以及患者还会出现皮肤黄染、右腹痛等症状。因此,针对胆囊管残留过程应采取措施进行规避：①当患者疾病为急性发作期,不应立即进行切除；②术前采取多项检查对胆囊管解剖变异进行检查；③术中对胆囊三角尽量暴露,对胆囊管完全剥离,在0.3～0.5 cm 距离处将胆总管切断。

3.2 彩超诊断 临床对于胆囊管残端扩张继发胆总管结石的诊断包含多种方式,即彩超、MRCR、CT、经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)等。每种检查方式都存在优势与劣势,首先MRCP 优势在于无放射性、无创伤,可对胆总管结石、残留胆囊管清晰显示,尤其对胆囊管解剖变异有较高诊断率；劣势在于,胆总管结石面积较小时,诊断率较低,且漏诊率会增高,且检查费用相比他类较高,因此不被列为常规检查项目［7］。ERCP虽可诊断,但劣势较多,即费用较高,方式为有创,且存在一定并发症与手术风险,以及会破坏十二指肠括约肌功能,不列为常规检查项。CT 对于胆道系统疾病诊断低于彩超检查,属于放射性检查。

对比以上三种检查方式,彩超诊断存在无创伤、可反复检查等优势,属于诊断胆囊残端疾病的首选方式,但劣势在于易出现漏诊,漏诊原因在于：①对患者病史未详细掌握,近些年随胸腔镜胆囊切除术的日益增进,多数患者皮肤瘢痕并不显著,不易被发现,因此易被忽略曾行胆囊切除术；②疾病治疗了解不足,多数胆囊切术后,患者胆总管会出现代偿性增宽,部分经验不足医师会判断为残端胆囊管扩张、胆总管扩张等；③检查手法不足,胆囊切除患者胆囊床受胃肠道气体的影响,未能及时对扩张的胆囊管残端、胆总管进行发现,因此易忽视。综上,避免漏诊措施包括充分了解患者病史、胆囊管切除术并发症,对症状患者应更细致,对胆总管全面扫查。对于单纯胆囊管残端扩张应与几类诊断疾病相互区别,即胆囊窝积液诊断特点为无包膜、无回声、形态可规则可不规则,以及可消失；胆囊窝附近肝囊肿诊断特点为光滑,形态规则,肝囊肿壁薄,且形状为圆形,后回声较强等［8］。

综上所述,实施胆囊疾病切除过程中,应首先对疾病进行明确诊断,对他类疾病排除。同时不对急性期胆囊进行立即切除。胆囊管不应残留过长,行手术者再次出现上腹部不适等症状应对胆囊管是否发生残端扩张疾病进行排查,同时将结石考虑在内。截止目前,彩超诊断仍为诊断此类疾病的首选方式,可有效提高诊断率,为临床提供有利依据。