怎样掌握胆道损伤后再手术时机

文 李伦 （威远县人民医院）

胆道损伤是胆道外科比较棘手的问题之一。如何完善手术前检查，准确掌握手术指征和手术时机等非常重要。原则上说，胆道损伤应该积极施行手术。但由于手术难度大，需要经过与患者积极反复的交流沟通、在完善术前准备的情况下进行手术。很多医院即使有条件进行手术，但也常常因为无法准确把握胆道损伤后再手术时机，导致胆管扩张，出现肝脏的并发症，无法进行手术，患者被迫转院。针对这种情况，下面就介绍要怎样掌握胆道损伤后再手术时机。

什么是胆道损伤？

胆道损伤是指外科手术或其他有创性诊疗操作等医源性因素造成的胆管损伤。胆道损伤是肝胆胰手术，尤其是胆道手术后最常见的并发症之一，其中最主要的致病原因为医源性因素（其中绝大多数为腹腔镜胆囊切除术术中损伤）。

一般认为，造成胆道损伤的主要医源性原因有手术切口选择不当、麻醉松弛不够、术野显露不佳，以及术者经验欠缺、过度自信、盲目草率等。

行腹腔镜胆囊切除术后，如患者发生持续腹痛，继而腹胀且不缓解，应当考虑是否为胆道损伤的可能，行B超、MRCP、ERCP等检查可以明确胆道损伤的存在。如影像诊断腹腔有积液时，应立即行腹腔试验穿刺以确诊。

胆道损伤的预防

一般认为，胆道损伤的应对措施应该从提高术中发现率、提早干预的方面开展。避免胆道损伤操作要点如下：

规范手术操作。术者应正确辨认胆囊管，彻底解剖胆囊三角区，以排除有较大的与肝门相连的胆道。以壶腹为解剖标志确认胆囊管后，再处理胆囊管。推荐采用首先暴露关键视野，再切除线内无与肝门部相连之胆道的顺序进行操作。

熟知肝外胆道各种变异。常见的肝外胆道变异有：血管走行变异、Mirizzi综合症，胆囊管发自右肝管，无胆囊管（以壶腹部与胆总管相连），双胆囊，胆囊如胆总管盲端扩张等。术者应熟悉各种变异情况和变异解剖类型，以免手术失误。

提高操作技巧。术者应持有高度责任心，对胆道损伤的潜在风险清醒地认识，避免过分追求速度。还要保持良好的心态，使用清晰的显示系统和精良的手术器械。胆囊三角内电凝钩使用需谨慎，以能看到电凝钩轮廓为宜，应控制功率及勾凝时间，避免热传导损伤。

胆道损伤后再手术时机判断

一般来说，如能在术中立即发现胆道损伤情况，中转开腹手术是最佳选择。因为开腹手术并非手术失败，而造成严重的并发症才是手术失败。

如果在术中发现较小的损伤，可直接行腹腔镜下肠管修补术，采用可吸收缝线行双层缝合法，缝合结束后检查有无漏气，最后在伤口周围喷洒医用生物胶预防粘连，将周围大网膜组织覆盖其上。若损伤范围较大，需行损伤部位肠段部分切除及吻合术，术后应注意禁食及肠外营养，防止出现屡口愈合不良。形成肠屡者可行结肠造屡术，待肠屡愈合后再二期行结肠还纳术。术后留置胃管、禁食，待胃肠功能恢复后进流质，多数小破口在3天左右可愈合，破口较大或肠道准备不充分者，应行横结肠造口术后行直肠修补术。

如果在术后发现胆道损伤，则要根据患者实际情况确定再手术时机，应等一般情况稳定，炎症控制较好再考虑手术，但一般主张轻症尽早进行手术，对于完全梗阻者，择期手术对肝功影响较大。如患者已出现胆外漏，无腹膜炎，且黄疸也有所消退，则要慎重考虑，因为损伤后再手术，第一次处理非常重要，处理不好，损伤平面会越来越高，对患者造成的痛苦及伤害会更大。患者失去最佳手术时机，且不知缺损胆道长度时，应立即开腹探查，手术方式选择胆肠吻合术较为妥当。该手术多数选择在术后3-6周后进行，术前充分肠道准备，术后保持直肠腔内低压力，以保证缝合口的愈合。

预后

术后应小心有无胆汁瘤形成，若无则加强胃肠动力，注意饮食。资料显示，胆道损伤后再手术在手术后一般需要4-6周方可恢复，在此期间内一定要避免碰撞、大力按压、外伤等，防止手术失败或其他伤害。手术完成后，患者也要遵循一定的日常保护方法，可根据需要采取一定医学护理措施，如使用温盐水浸泡手术创口，加速愈合，也可以使用传统中医按摩手法对患者进行按摩推拿，皮下注射含有镇定作用的罂粟碱、那曲肝素、达肝素钠、伊诺肝素等低分子肝素等方法。

实施胆道损伤后再手术后，一定要减少穿刺输液，以防止因血液流动变化形成血栓，波及动脉形成动脉瘤，尤其要避免对患者实施静脉穿刺留针术、下静脉置管术等损害静脉血管的手术，如果无法避免对静脉进行穿刺，应当优先选择手背静脉，这样对近心端动静脉的影响较小。除此之外，实施手术的患者不宜用血压计测量血压，血压计会给动静脉血管带来很大的压力，导致血管内血压变化，有可能破坏伤口，危害患者健康。

在日常生活中，应当有意识的穿宽松的衣服，不能穿紧身衣，紧身运动服等可能压迫动伤口的服装，也不宜测量血压。患者要避免重体力劳动，如搬运重物、推拉、大力挥动等动作也要尽可能避免。另外，在日常生活中，患者应当注意养生，饮食宜清淡、营养均衡，多吃水果、蔬菜、鱼类等，应当保持作息规律，保证睡眠充足。