顽固性头面部疼痛的外科治疗现状

韦红恩，韦名然

（广西医科大学附属柳铁中心医院神经外科 广西 柳州 545007）

头面部疼痛是常见的致残性疾病，目前分为3大组14个类型：（1）原发性头痛：偏头痛，紧张性头痛，三叉神经自主神经性头痛（主要为丛集性头痛），其他原发性头痛；（2）继发性头痛：头部和/或颈部外伤或受伤导致的头痛等；（3）痛苦的颅神经病变、其他面痛和其他头痛等。其中以原发性头痛中的偏头痛、紧张性头痛和丛集性头痛最常见[1]。药物治疗和物理疗法等对头面部疼痛的治疗已经取得一定疗效，但疗效仍然有限且不良反应明显。近年来，外科疗法已经成为顽固性头面部疼痛的一种重要治疗方式。目前，头面部疼痛的外科疗法主要分为：神经解剖性手术、神经调制性手术和神经破坏性手术三类[2]。本文就此作一综述。

1.原发性头痛

1.1 偏头痛（MH）

根据GBD的研究显示，至2016年，全球约有10亿的人受MH的困扰，其中，中国占有2.6亿[3]。通常认为，肌肉、血管或筋膜等周围结构对各种触发点的神经压迫是导致MH的重要原因。额神经（位置1：眶上和滑车上神经）、颞神经（位置2：三叉神经颧颞分支和/或耳颞神经）、鼻内神经（位置3：三叉神经末端分支）以及枕神经（位置4：枕大神经）是手术治疗的4个主要触发区域。位置5（耳颞神经）和位置6（枕小神经）也是相关的触发位点。

Raposio和Simonacci[4]对额部MH患者行鼻内窥镜辅助或经睑板入路，选择性的切开双侧的皱眉肌、眉上肌和降眉肌，以对滑车上神经和眶上神经减压，对枕部MH患者通过枕动脉结扎的方式对枕大神经进行解压，没有广泛损伤肌肉，且没有进行神经切除，也没有进行皮瓣移位以覆盖分离的神经，进一步的降低了手术的侵入性损伤与发症风险。

此外，Long等[5]的研究显示，对不太常见的触发部位（即涉及耳颞神经，位置V）的MH患者进行耳颞神经钝性分离并行动脉结扎，79%的患者得到特定位点的缓解，双侧症状的MH患者进行双侧耳颞神经解压相比于单侧能得到更大程度的症状改善，而单侧症状的MH患者进行双侧手术相比于进行单侧手术并不会获得更大的益处甚至可能会产生更多的不良反应。然而也有些研究评论指出[6]，对于慢性MH的手术疗法，神经减压的方式有时只对某个有限数量的触发点有效，且持续时间有限，甚至还导致软组织萎缩等并发症。

介入疗法具有高精准性和高安全性的优点，近年来也吸引临床医生的关注。Kwak和Chang[7]在超声引导下，脉冲射频电极端保持42℃或者更低温度，对枕大神经进行脉冲射频刺激，显著性的改善了顽固性慢性MH患者的症状。

1.2 紧张性头痛（TTH）

全球约有18亿的人受TTH的困扰，中国占2.6亿。外周肌筋膜机制（肌筋膜痛觉）和中枢机制（敏化和内源性疼痛控制不足）为可能发病机制。

采用三叉神经阻滞策略对TTH也具有显著疗效。结合针灸和显微手术的微针刀（Miniscalpel-Needle, MSN）疗法对TTH也疗效显著，即用末端有小型手术刀的针对目标组织刺激或切开。Pérez-Llanes等[8]综合了干扰电流和枕下肌肉抑制的综合疗法显著改善了慢性TTH患者的颈部残疾指数，但对疼痛的改善并不明显。

1.3 三叉神经自主神经性头痛（TACs）

TACs是一组具有三叉神经疼痛单侧分布特征以及伴有显著的同侧颅自主神经特征的头痛（如结膜充血、泪眼和/或鼻症状）的一组原发性头痛。TACs基于临床特征分为4种原发性头痛：丛集性头痛，阵发性半侧颅痛，半连续性半侧颅痛，以及短时单侧神经样头痛发作伴结膜充血和撕裂/短时单侧神经样头痛发作伴颅自主症状。其发病机制为三叉神经-自主神经反射伴副交感神经激活。

外科手段的治疗方法主要针对的靶点有：下丘脑后部和高颈神经2个中枢神经调节靶点，以及枕神经、蝶神经节和迷走神经三个周围神经靶点[9]。

1.3.1丛集性头痛（CH） CH是最常见的，影响大约0.1%的人。Chang等[10]采用颞浅动脉结扎结合耳颞神经横切术成功改善了青少年耐药性暂时性的CH。下丘脑的深部脑刺激术是有效的治疗策略，非侵入性的经皮生物电流刺激或者迷走神经刺激也疗效显著。

此外，靶向蝶腭神经节的射频消融疗法也引起人们的关注。Goadsby等[11]们都先后采用射频消融技术靶向消融蝶腭神经节，显著的改善了顽固性CH患者的症状。然而，传统的射频热消融往往需要达到55～70℃的高温，这会对机体产生不可逆性损伤，因此Wang等[12]们采用低温等离子射频消融术，靶向蝶腭神经节，以一种更安全的策略成功改善顽固性CH患者的症状。

Gönen等[13]仅采用类固醇激素行枕下神经阻滞，预防治疗CH。三叉神经自主反射可能比目前报道的还要复杂，其还可能投射到耳神经节等。因此，Crespi等[14]以耳神经节为靶点，利用肉毒杆菌毒素A对乙酰胆碱释放的阻滞作用，采用肉毒杆菌毒素A注射的方式，在耳神经节中产生选择性阻断副交感神经，成功降低头痛的发作频率。Liu等[15]最大限度地保留蝶腭神经节，精准的进行翼状神经切除，显著的改善慢性CH患者的症状且不发生明显的副反应。

1.3.2其他 阵发性偏侧头痛（paroxysmal hemicrania,PH）、持续性偏侧头痛（hemicrania continua, HC）和短时单侧神经样头痛相对罕见，目前也依然难以治疗。下丘脑和三叉神经血管机制为主要发病机制[16]。Antonaci等[17]人证明眶上神经阻滞对慢性PH有效，而枕大神经阻滞、眶上神经阻滞或枕小神经阻滞的方法对慢性HC患者有效。Ertem等[18]人对PH患者进行重复性的颅神经、枕大神经、眶下神经、眶上神经和蝶骨神经节重复性的阻滞，然而，3个月的随访结果显示患者的症状并没有缓解。Kamourieh等[19]人对慢性HC患者进行非侵入性的迷走神经刺激，75%的患者每月的头痛频率降低达到50%以上。

此外，值得注意的是，TAC不同于三叉神经痛，前者是原发性，而后者分为原发性和继发性。最新版的《国际头痛分类，第三版》没有划分出三叉神经痛这一类，因而这里不对三叉神经痛的外科疗法进行介绍。

2.继发性头痛

由于相比于本身即使一种疾病的原发性头痛，继发性头痛是其他疾病的症状。继发性头痛主要关注原发病的治疗，目前外科疗法对继发性头痛的治疗仍相对较少，但近年来也受到外科医生的关注。

2.1 枕神经痛

ICHD-3（国际头痛分类，第三版）中，ON（枕神经痛）被被归类为枕神经分布上的头痛，特征是头皮后部阵发性刺痛或阵发性疼痛[2]。ON通常是由于紧张的肌肉或者血管对神经卡压或者刺激导致，或者由于颈椎过度屈伸损伤引起的神经损伤。药物治疗无效或者产生不良反应时，往往考虑枕神经减压、枕神经刺激或者脉冲射频等手术干预。

Jose等[20]人采用枕大神经减压策略，即头半棘肌切除同时进行远端剥离以释放梯形筋膜中的肌肉使枕大神经减压，若枕骨动脉撞击神经外侧上端则还进行结扎（必要时采用相同切口减压对侧）使枕大神经减压，成功改善了难治性ON[17]。

神经外科医师代表大会系统审查和循证指南（2015年）指出，支持使用枕神经刺激治疗顽固性枕部神经痛患者。其中，枕神经刺激的永久性植入是经典的枕神经刺激术，即在C1椎弓背上做3 cm的切口，然后植入电极且固定在筋膜上，总体成功率可达85%。Ghaly等[21]人采用经皮电刺激的方式成功治疗了一位多种药物和多种神经阻滞都无明显疗效的ON患者，然而三周后又达到基线水平，而采用经皮电刺激法疗法，患者12个月仍无疼痛症状，且比枕神经刺激最具成本效益。电针和神经动员都可以分别改善ON患者的症状，而Wang等[22]人采用电针结合神经动员，协同改善了患者的疼痛症状。

射频疗法，通过将射频能量施加到目标神经组织，破坏目标神经，从而缓解疼痛。脉冲射频和射频消融为主要射频疗法，前者在相对较长的停顿时间提供短时间的高幅度电流突变从而可以放热，因而前者破坏性生物安全性更高。Cohen等[23]人采用脉冲射频的方式破坏枕神经，相对于单纯类固醇的神经阻滞，也进一步的延长了止痛时间。值得注意的是，虽然一般认为射频消融比脉冲射频更具有破坏性，但Hoffman等[24]人采用射频消融的方式破坏枕神经，患者满意度以及疼痛减轻效果优于脉冲射频。介入疗法在ON患者的治疗上也受到临床医生的关注。Vanderhoek等[25]人在超声的引导下，将脉冲射频探头放置到目标位置，精准的进行枕大神经的脉冲射频消融。

固醇注射的枕神经阻滞以及肉毒素注射的方式都已经分别被证实能改善慢性ON的患者，而Williams等[26]人将两者结合，即枕部阻滞联合肉毒杆菌毒素注射的双重疗法，也取得显著疗效。神经或神经节切除术也可以显著的缓解疼痛，但由于可能引起烧灼痛和神经瘤的形成等已经很少使用。

2.2 额叶继发性头痛

额部继发性头痛的主要发病原因一般认为是眶上神经和滑车上神经的卡压。Filipovic等[27]人的临床试验表明，采用内镜减压手术，即内镜入路的方式将眉间肌进行钝性剥离联合骨膜释放，即可达到足够的减压水平而实现有效治疗，而且钝性剥离相比于切除能进一步的降低不良反应。Filipovic等[28]人还进一步证明，内镜减压手术相比于肉毒素注射和口服药物的治疗方式疗效更佳。

3.总结

顽固性头面部疼痛的治疗依旧充满挑战，大量的最新文献已经证明外科的治疗策略，如神经解剖性手术（如微血管解压术）、神经调制性手术（如经皮电刺激）或者神经破坏性手术（如射频消融）等，已经获得了明显的疗效。微血管解压术依旧是头面部疼痛外科疗法的经典治疗策略，而经皮电刺激等神经调制性手术创伤性更小。而对于神经破坏性的手术似乎破坏性更大，但由于介入疗法以及射频消融等技术的发展，如采用超声引导的低温射频疗法，在取得明显疗效的同时，安全性及靶向性上也有了很大的提高。此外，患者的严格筛查与诊断，各种头面部疼痛类型的病理生理和解剖机制的充分认识，以及疼痛的触发点的正确识别等，是能否有效治疗头面部疼痛的关键。

综上所述，外科的治疗策略取得了飞速发展，然而也依旧存在很多弊端。神经破坏性的方法虽然止痛时间更长，然而也依旧存在一定程度的创伤性伤害，且神经解剖性手术、神经调制性手术或者神经破坏性手术这三大手术方式，在止痛时间上依旧不足，患者在术后的不同时间后依旧存在一定程度的头痛复发，甚至也依旧存在一定的不良反应。此外，积极推动神经外科、神经内科以及介入科等多学科之间的讨论与合作可能是更好解决顽固性头面部疼痛的策略。