微生态制剂对抗生素相关性腹泻的治疗进展

2021-11-28孟艳鸽

医药前沿 2021年7期

孟艳鸽

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科浙江杭州 310020）

抗生素相关性腹泻（AAD）在临床上常见，在抗生素治疗期间发生。Bartlett[1]对其进行了定义，首先是伴随抗生素使用而发生，其次是无法用其他原因解释，目前临床已知700多种药物可诱发腹泻，抗生素占比25%，对AAD发病率进行分析，因为人群差异性及抗生素种类差异，在5%至25%。近几年来，随着临床广泛应用广谱抗生素，以及临床上存在抗生素使用不合理的现象，AAD的发病率逐年增高，趋势明显，肠道菌群失调是AAD的发病机制，治疗期间，应尽早恢复肠道正常菌群，临床常用微生态制剂，现将应用治疗综述如下。

1.AAD病因

人体在正常情况下，与肠道菌群互利共生、互相依存、互相制约，处于动态肠道微生态环境平衡，若因为外环境因素或者人体自身情况，将这种平衡状态打破，会导致患者肠道菌群失调，主要临床特征是异常变化肠道正常菌群种类、比例或者数量，转变形成病理性组合[2]。抗生素广泛使用是影响肠道菌群失调的主要因素。

临床分析AAD病因、发病机制，较为复杂，呈现为多样性，临床将其分为4类，具体包括感染性、吸收障碍性、渗透性以及动力性腹泻[3-4]，其中与抗生素使用相关的疾病包括感染性和渗透性腹泻，均因为患者发生了肠道菌群失调而诱发了疾病。

2.AAD临床表现

在使用抗生素之后的5～10天，一般可能出现ADD，对于艰难梭菌导致的腹泻来说，在停药之后才会发生。根据病变程度不同，AAD临床表现不同，可分为以下几种：结肠炎型；单纯腹泻型；假膜性结肠炎型；出血性结肠炎型；暴发性结肠炎型，参照患者病情严重程度，可分为轻型、中型、重型以及暴发型，患者可见水样腹泻，每日排便次数在3～10次或者以上，对于少数患者来说，可存在脓血便或黏液便症状，伴随症状包括发热、腹胀、腹痛、呕吐、恶心等，若病情严重，患者可能发生中毒性巨结肠、中毒性休克、肠穿孔以及肠麻痹等，此时应高度警惕，患者有可能发生了伪膜性肠炎[5-6]。

3.诊断

目前临床没有统一诊断标准，对于任何患者来说，住院72小时后或者抗生素治疗2个月内出现了腹泻，水样便，每日腹泻次数＞3次，连续2d以上，均需要考虑是否发生了AAD[7]。临床需注意，诊断AAD之前，应将其他病因认真查找和排除，例如：各种类型的感染性腹泻，例如伤寒、阿米巴痢疾等；肠道器质性疾病，如结直肠癌等；肠道功能性疾病，如肠易激综合征等；胃肠道手术后一年内；其他有除了抗生素以外明确原因的腹泻。

4.治疗

4.1 一般治疗原则

确立抗生素相关腹泻的诊断之后，应将相关抗生素立即停用，将肠道正常菌群有效恢复，为患者提供相关营养支持。若患者针对原发病继续开展抗生素治疗，可根据药敏试验结果，选择窄谱抗生素，针对性强。轻中度患者在停药后，一般可以自行缓解症状。因为重型、暴发型患者伴随艰难梭菌感染，应选用甲硝唑和万古霉素，为患者实施针对性治疗，但是为了防止万古霉素耐药株出现，首选甲硝唑治疗[8-9]。对于万古霉素来说，适用以下人群：耐药甲硝唑；过敏或者不能耐受甲硝唑；甲硝唑治疗失败；病情危重；孕妇；有证据证明病原菌是金葡菌。

4.2 微生态疗法

临床分析微生态制剂，分为3大类[10]，即益生菌、益生元和合生素。益生菌是活性有益微生物总称，使用之后，可将宿主微生态平衡改善，可将有益作用发挥，例如双歧杆菌、乳酸菌等；正常细菌可以利用益生元，是一些不被消化食物成分，可对肠道内有益菌生长或活性进行选择性促进，可将肠道功能明显改善，一般是寡糖类，包括果寡糖、乳果糖等；合生素制剂中包括益生菌与益生元，有益生菌生理活性，可以选择性将这些菌的数量增加，可以发挥持久益生作用。

AAD应用微生态制剂治疗的作用机制如下：①生物屏障作用：肠道正常菌群组成中包括益生菌，是生物屏障构成，可以对病原菌生长定植进行拮抗；另外，益生菌（例如双歧杆菌、乳酸杆菌等）可将乙酸、乳酸等短链脂肪酸、过氧化氢等代谢产物、细菌素产生，可下降肠道内pH值、抗菌作用[11]；②免疫防御作用：使用抗生素之后，通过不同途径，可将吞噬细胞的吞噬功能和趋化功能削弱，Huhges[12]等研究发现，对健康人群来说，每天服用小剂量益生菌，可将巨噬细胞吞噬活性等非特异性防御作用服用；因此，口服益生菌，可将其吞噬功能有效恢复、增强；另外，益生菌作用后，可将低分子多肽产生，可以促进淋巴细胞增殖。

目前的微生态制剂以口服活菌为主，而胃内强酸性环境会杀死大部分外源性微生物，活菌制剂如整肠生、培菲康、金双歧等在临床上广泛应用，均为胃溶制剂，药物经过胃酸的消化作用后，其活菌数量明显下降，疗效降低。在肠道中，益生菌能发挥作用，但是临床尚未完全明确其有效剂量、定植所需剂量。另外，大部分活菌制剂对抗生素敏感，需要避开二者应用时间以免影响微生态制剂的疗效。