消化内镜下黏膜切除术治疗食管黏膜下肿瘤的临床疗效探讨

栾兴龙，苏峰，李园园，程元星

济宁医学院附属湖西医院消化内科，山东单县274300

食管黏膜下肿瘤是消化道常见的病变形式，是一种良性肿瘤，在临床较为常见，该病症的发病率占食管良性肿瘤的60%～115%[1]。在临床治疗方式中，开胸手术是以往临床使用的治疗方式，具有恢复慢、手术时间长等特点，同时还具有较大的创伤性[2]。近年来，通过内镜下切除黏膜下肿瘤切除术在飞速发展的科学技术及卫生事业的作用下受到了临床医学者的日益广泛关注。消化内镜下黏膜切除术是一种新型手术方式，能够完整切除黏膜肿瘤，并使完整的消化道功能得到最大限度地保证[3]。鉴于此，该研究分析2017年9月—2020年9月该院收治的115例食管黏膜下肿瘤患者的临床资料，探讨食管黏膜下肿瘤治疗中消化内镜下黏膜切除术的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的115例食管黏膜下肿瘤患者为研究对象，所选病例经过伦理委员会批准，自愿参与此次研究，签订知情同意书。纳入标准：均经影像学检查确诊为食管黏膜下肿瘤；均符合食管黏膜下肿瘤的诊断标准[4]；均为平滑肌瘤；均伴一定程度的吞咽困难、胸骨后疼痛等症状。排除标准：有手术禁忌证者；有凝血功能障碍者。采用随机分配的方法分为两组，观察组（65例）与对照组（50例）。观察组年龄39～73岁，平均（54.52±8.46）岁；女29例，男36例。对照组年龄41～74岁，平均（55.13±8.05）岁；女23例，男27例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组行胸腔镜下切除治疗，让患者取左侧卧位，对其进行静脉全麻，在腋中线7/8肋间开切口设定为观察孔、肩胛下角线第8肋间开切口设定为操作孔、腋前第4、5肋骨开切口设定操作孔，将胸腔镜经观察孔置入。胸腔镜直视下将纵膈胸膜切开，对肿瘤所处位置食道进行全周分离，并将纱布带包绕上进行牵引。用电刀将肿瘤表面包膜、肌层切开，对肿瘤进行分离并摘除，将水注入患者胸腔中，胃镜下冲入气体，保证未损伤黏膜。

观察组行消化内镜下黏膜切除术，帮助患者取左侧卧位，对患者进行气管插管麻醉，让患者吸氧，保持低流量（2～3 L/min），保持患者呼吸道通畅，途径为第一时间清除患者口鼻分泌物。将肾上腺素生理盐水+靛胭脂注射到和口腔侧相距5 cm黏膜下，切开并分离隆起的黏膜，在此过程中将HOOK刀充分利用起来，将瘤体充分暴露出来。分离瘤体及周围组织，进一步剥离肿瘤，用圈套器取出。术中用氢气刀对血管进行处理，用止血钳对大血管进行钳夹止血，电凝止血。

1.3 观察指标

相关指标包括手术时间、住院时间、术中出血量及术后并发症发生情况。

1.4 疗效评定标准

显效：手术后患者完全无肿瘤症状体征，食管生理功能恢复正常；有效：手术后患者具有明显较轻的肿瘤症状体征、较好的食管生理功能；无效：没有达到上述标准[5]。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100.00%

1.5 统计方法

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

在手术时间、住院时间、术中出血量方面，观察组均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术时间、住院时间、术中出血量情况比较（±s）

表1 两组患者手术时间、住院时间、术中出血量情况比较（±s）

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2.2 两组患者并发症发生率比较

观察组有4例患者出现创面渗血，未出现穿孔，并发症发生率为6.15%；对照组出现创面渗血7例，出现穿孔4例，并发症发生率为22.00%。观察组患者并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.257,P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

2.3 两组患者临床疗效比较

观察组患者治疗的总有效率93.8%（61/65）显著高于对照组72.0%（36/50），差异有统计学意义（χ2=8.068,P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较[n（%）]

3 讨论

食管黏膜下肿瘤属于一种消化系统病症，是一种良性肿瘤，在临床较为常见，大部分患者伴一定程度的进食不畅、胸骨后隐痛不适等症状体征，严重影响了患者身体健康及生活质量[6]。食管黏膜肿瘤是食管黏膜下层组织出现了一些良性肿瘤，要配合医生通过手术的方法来进行治疗，当出现食道肿瘤的时候有可能会导致人出现吞咽困难或者声音嘶哑，伴有一些咳嗽、咳痰或者是贫血和消瘦的症状，在治疗的时候要多注意休息，还要少吃一些辛辣、不易消化或是刺激性的食物。目前为止，可以治愈食管黏膜下肿瘤的方式是手术[7]，但传统一般采用开胸切除术治疗，导致患者出现严重的并发症和后遗症，患者不易接受[8]。胸腔镜手术满足治疗食管黏膜下肿瘤“小切口、小手术”的要求，但常规开胸手术、胸腔镜下摘除术治疗食管浅表恶性肿瘤（SMTs）极易破坏食管黏膜，加大术后食管胸膜瘘风险率[9]。近年来，可供选择的手术方法在人们不断提升的生活水平、飞速发展的医疗卫生事业的作用下具有越来越小的损伤、越来越快的恢复速度[10]。

消化内镜下黏膜切除术属于一种新型手术，在黏膜下肿瘤治疗中能够将肿瘤完全切除，同时尽量将患者完整的消化道生理功能保留下来[11]。食管黏膜下肿瘤治疗中内镜下食管黏膜切除术成功的关键在于对固有肌层和黏膜下层进行有效分离。肿瘤体积较大的患者所用时间较长，容易促使液体垫由于不断吸收和漏出而缩小，因此，可实施多次注射[12]。注射完成后，尽快将肿瘤切除，防止食管发生穿孔。操作过程中，尽可能一次性切除肿瘤，大的病灶可分次进行切除。肿瘤切除之后，仔细检查患者创面是否存在残留组织，电凝用于处理微小残留，二次电切处理用来处理较大残留[13]。有学者研究指出[14]，黏膜切除术治疗43例食管黏膜下肿瘤患者达到100%的成功率。该研究结果表明，在手术时间、住院时间、术中出血量方面，观察组均优于对照组（t=16.758、13.587、10.577，P＜0.05）。观察组患者治疗的总有效率93.8%（61/65）显著高于对照组72.0%（36/50）（χ2=8.068,P＜0.05），和上述研究结果一致。

消化内镜下黏膜切除术能够促进穿孔发生率的降低。CO2作为人体正常代谢的产物，血液溶解度极高，充气过程中将CO2气泵选取出来，即便术中有皮下气肿发生，也能够以较快的速度吸收，不会引发严重的不良反应或并发症[15]。相关医学研究表明，内镜下食管黏膜切除术主要发生出血等并发症，其发病率约为1.2%～20.5%[7，16]。根据出血时间划分为两类，即术中出血、术后迟发性出血，其中术中出血主要因病灶中血管并未进行充分电凝、圈套器收缩过快。因此，在对出血进行预防的过程中，关键应该对圈套器收缩力度进行合理控制，并合理实施电凝、电切处理进行[17]。学者研究指出，穿孔作为内镜下黏膜切除术最严重的并发症，但其发病率极低，为1.4%～5.5%[18]。穿孔发病主因为：①切除黏膜及黏膜吸入透明帽时，也累及至固有肌层；②临床采用氩离子血浆凝固法处理黏膜切除创面发生出血症状，烧断肌纤维[19]。该次研究中，观察组有4例患者出现创面渗血，未出现穿孔，发生这一现象的原因可能为研究中给予患者黏膜下注射肾上腺素、生理盐水，将局部黏膜下层厚度、电阻阻力加大，防止电流传递至固有肌层。术中遇到血管必须实施预防性止血，防止出血影响视野。必须注意，术中反复进行止血会损伤黏膜层，如果术中患者出血量较大，必须第一时间将手术停止。

相关医学研究表明，在食管黏膜下肿瘤治疗中，消化内镜下黏膜切除术具有轻微的创伤，术后患者具有较快的恢复速度，较少的并发症，优势显著[20-24]。该研究结果表明，观察组有4例患者出现创面渗血，未出现穿孔，并发症发生率为6.15%，对照组出现创面渗血7例，出现穿孔4例，并发症发生率为22.00%。观察组患者并发症发生率显著低于对照组（χ2=6.257,P＜0.05），和上述研究结果一致，发生这一现象的原因为胸腔镜下黏膜切除术是一种开胸手术方式，在外科临床较为常见，和传统开胸切除手术相比具有较小的手术切口，同时还具有较低的费用。但在对胸腔镜下黏膜切除术操作进行实施的过程中极易破坏患者食管黏膜，增加创面出血量，进而增加食管胸膜瘘的发生，从而增加各种手术并发症，对患者术后康复造成不良影响。而消化内镜下黏膜切除术是一种新型手术方法，手术医师对病变黏膜下层进行注射与分离的过程在消化内镜辅助下进行，进而对黏膜进行有效分离，用高频电刀将肿瘤完整切除。在将肿瘤切除前，对患者进行超声内镜探查及常规内镜探查，对患者病变深度、范围进行评估。同时，在消化内镜辅助下向黏膜下注入足量盐水，对黏膜下层、固有肌层进行充分分离，从而将病灶组织顺利切除，并有效保证消化道功能的完整性，为电刀操作提供有利条件，对电流传导情况下固有肌层食管穿孔等并发症的发生进行有效预防。

综上所述，食管黏膜下肿瘤患者给予消化内镜下黏膜切除术治疗优势显著，值得临床上进行推广。