脾动脉介入栓塞与脾切除术治疗创伤性脾破裂的临床疗效

戴东华，万冬冬

江苏省南通市海门区人民医院急诊外科，江苏南通226100

脾脏属于腹腔内实质性脏器，质地较脆且血供丰富，会由于暴力打击及交通意外导致创伤性脾破裂。创伤性脾破裂患者多伴有大出血症状，血液进入腹腔会造成腹膜炎，增加治疗难度，脾切除术为该病治疗的常用方法，但手术风险高且术后存在凶险性感染的可能，临床应用具有一定局限性[1-2]。脾脏具有造血、储血及免疫等功能，故近年来临床多主张在保障患者生命安全的前提下保留脾脏[3-4]。脾动脉介入栓塞作为微创治疗方法，随着栓塞技术及材料的进步，已在脾破裂治疗中不断应用[5-6]。鉴于此，该研究选取了该院2016年8月—2020年8月治疗的129例创伤性脾破裂患者，探讨脾动脉介入栓塞与脾切除术治疗创伤性脾破裂的临床疗效，以优化创伤性脾破裂治疗方法。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该院治疗的129例创伤性脾破裂患者临床资料，依据治疗方法的不同将其分为两组，将接受脾动脉介入栓塞治疗的42例患者纳入介入组，将接受脾切除术治疗的87例患者纳入手术组。介入组：男24例，女18例；年龄22～67岁，平均（43.19±4.53）岁；受伤至入院时间1～5 h，平均（2.47±0.31）h；脾损伤分级：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级各有10例、20例、12例。手术组：男47例，女40例；年龄21～68岁，平均（43.23±4.50）岁；受伤至入院时间1～6 h，平均（2.51±0.29）h；脾损伤分级：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级各有24例、35例、28例。两组一般资料相比，差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。该研究得到院内医学伦理委员会批准，患者对研究知情同意。

1.2 纳入与排除标准

（1）纳入标准：①具有明确外伤史者；②患者经影像学及实验室检查确诊者；③具有脾动脉介入栓塞、脾切除术治疗适应证者。（2）排除标准：①合并致命性创伤者；②合并恶性肿瘤者；③凝血功能障碍者；④严重肝、肾功能损伤者。

1.3 方法

1.3.1 介入组采用脾动脉介入栓塞治疗 采用2%利多卡因（国药准字H13022313；规格：5 mL∶0.1 g）局部麻醉，在数字减影血管造影引导下，选取改良Seldinger技术，经右股动脉穿刺，采用Cobra导管（规格：4F或5F）插管至脾动脉主干，确定脾动脉破裂损伤位置，随后行超选择插管至出血脾动脉分支，完成栓塞治疗，采用明胶海绵条、明胶海绵颗粒或不锈钢弹簧圈作为栓塞剂，再次造影检查确定止血效果，其中第二级分支主干显影、分支未显影则栓塞成功，导管拔除，加压止血包扎，制动右下肢24 h。

1.3.2 手术组采用脾切除术治疗 采用全身麻醉，依据脾脏病情及大小采用左上腹直肌切口及左上腹弧形切口，进腹后探查腹内脏器，发现脾脏破裂，准确快速止血，探查血块最多部位，将腹腔积血吸尽，扪查脾脏，阻断脾动静脉血流，依据脾脏损伤程度确定手术方案，脾蒂控制后腹腔内仍有出血，全面探查腹腔；向内侧牵拉胃部，打开左侧胃结肠韧带、胃脾韧带，进入小网膜囊内，暴露脾门及胰腺体尾部，脾动脉分离并结扎，注意保护脾静脉，结扎并切断胃脾韧带、脾结肠韧带，游离脾下极后，将脾由外下方翻向内前侧，暴露脾肾韧带，脾脏翻向内侧，于脾蒂后方将胰尾推开，脾脏翻向左侧，采用血管钳夹住脾蒂，在贴近脾门的血管钳的内侧切断，移除脾脏，对脾蒂残端采用粗丝线结扎，中号丝线贯穿缝扎，止血并证实无出血后，放置引流管。

1.4 观察指标

①围术期指标：操作时间、术中输血量、排气时间、下床活动时间及住院时间。②血常规：术后7 d时采集两组外周静脉血4 mL，采用全自动生化分析仪（7100型，日本日立公司提供）测定RBC、WBC及PLT水平。③免疫功能：术后30 d、90 d时采集两组外周静脉血4～6 mL，采用流式细胞仪（EPICS XL/XL-MCL型，美国贝克曼库尔特公司提供）测定CD4+、CD8+。④并发症：腹痛、发热及肠梗阻等。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（±s），组间比较采用t检验,计数资料的表达方式为[n(%)]，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标对比

介入组操作时间、排气时间、下床活动时间及住院时间短于手术组，术中输血量少于手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者围术期指标对比（±s）

表1 两组患者围术期指标对比（±s）

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2.2 两组患者RBC、WBC及PLT水平对比

介入组术后WBC及PLT水平低于手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组RBC对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者RBC、WBC及PLT水平对比（±s）

表2 两组患者RBC、WBC及PLT水平对比（±s）

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2.3 两组患者CD4+、CD8+对比

介入组术后30、90 d时CD4+高于手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组CD8+对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者CD4+、CD8+对比[（±s），%]

表3 两组患者CD4+、CD8+对比[（±s），%]

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2.4 两组患者并发症发生率对比

介入组并发症总发生率低于手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症发生率对比[n（%）]

3 讨论

脾脏作为全身最大的免疫器官，由于脾脏的功能及解剖特点，外伤很容易造成脾脏破裂，脾破裂发病紧急，会导致失血性休克，具有较高的致残率及病死率[7]。既往临床多认为脾脏属于非生命必需器官，故针对外伤性脾破裂患者可以采取脾切除术治以达到快速止血的效果，并能够对腹腔其他脏器进行探查，降低患者病死率，但该术式损伤大，会诱发血小板升高及凶险性感染[8-10]。

近年来有研究指出，脾脏具有合成凝血因子、调节免疫及抗肿瘤等多种功能，故在挽救创伤性脾破裂患者生命的前提下，应尽可能保留患者脾脏功能[11-12]。在20世纪70年代，经导管栓塞脾动脉已被用于脾功能亢进的治疗中，近年来脾动脉栓塞治疗技术获得了快速发展，已在脾破裂治疗中日益开展[13-14]。脾动脉介入栓塞治疗创伤小、操作简便，能够依据脾破裂程度及部位，超选择栓塞脾破裂部位供血血管，能够减轻对正常脾脏的损伤，发挥止血效果[15-16]。明胶海绵及弹簧圈为脾破裂栓塞中常用的栓塞材料，其中针对损伤范围广、程度较重及破裂血管内径较大的患者而言，通过弹簧圈能够获得满意的栓塞效果，而针对小动脉破裂所致的损伤，采用明胶海绵颗粒或明胶海绵条进行栓塞[17-19]。该研究结果显示，介入组操作时间（0.59±0.20）h、排气时间（27.12±4.38）h、下床活动时间（23.59±4.37）h及住院时间（8.13±1.59）d短于手术组，术中输血量（286.34±22.69）mL、并发症总发生率（11.90%）少于手术组（P＜0.05），介入组术后WBC（12.35±3.15）×109/L及PLT（238.42±69.34）×109/L低于手术组（P＜0.05），介入组术后30、90 d时CD4+（31.06±3.11）%、（35.81±4.02）%高于手术组（P＜0.05）。卢骏等[20]研究中指出，观察组（给予脾动脉介入栓塞治疗）手术时间（69.62±14.27）min、术后肛门排气时间 （23.45±4.81）h、术后下床活动时间（21.67±4.11）h及术后住院时间（8.05±2.84）d短于对照组（给予脾脏切除术治疗），观察组并发症发生率（3.33%）低于对照组，观察组术后14 d与术后1个月时CD4+（32.05±3.24）%、（36.75±3.81）%高于对照组 （P＜0.05），与该次研究结果较为相似。提示出与脾切除术相比，脾动脉介入栓塞治疗损伤小且并发症少，有利于保留患者脾功能，满足患者早期下床活动，促进WBC及PLT的恢复，加快患者胃肠道功能及免疫功能的恢复。分析原因可能为脾动脉介入栓塞治疗中无需开腹，有利于减轻对患者损伤，缩短操作时间，促进患者术后康复；同时通过脾动脉造影明确诊断脾破裂，并对脾破裂程度及位置、供血动脉进行评估、判断，进行针对性栓塞供血动脉，有利于保留患者部分脾脏功能[21-22]。虽然脾动脉介入栓塞治疗效果确切且安全性较高，但临床实际操作中需要严格把握适应证，其中患者脾脏本身应无病理改变、脾蒂大血管无损伤，脾脏无广泛的粉碎性损伤，脾脏血运良好；同时患者生命体征平稳，全身状况良好，无严重腹腔感染或腹腔脏器损伤。

综上所述，脾动脉介入栓塞用于创伤性脾破裂治疗中疗效确切，具有创伤小、并发症少及患者术后恢复快等优点，有利于促进患者免疫功能的恢复，临床应用安全可靠。