不用牵引床直接前入路全髋关节置换的临床研究

尹克军

张掖市第二人民医院骨科，甘肃张掖734000

髋部疾患患者通常包括关节炎、股骨颈骨折、股骨头坏死等，临床上治疗髋部疾患的有效手术方法为全髋关节置换术（direct anterior approach，DAA），该术式也是目前骨科领域中最为成功的手术方法之一[1]。但因为受到患者体质、年龄、臀周肌肉等影响，接受该手术的患者容易出现脱位情况，所以需要对其进行不断研究与探索[2]。直接前方入路属于全髋关节置换领域中的微创术式，有着损伤小、手术恢复快、软组织平衡好、脱位率低等优点，不仅不需要将后方关节囊及外旋肌群切开，同时还不会破坏任何肌肉组织[3]。基于此，该研究随机选取该院2018年3月—2020年1月收治的需要接受髋关节置换手术治疗的患者60例作为研究对象，以此来研究分析不用牵引床直接前入路全髋关节置换的作用与价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院接受治疗的60例（62髋）行髋关节置换手术治疗患者作为研究对象，通过随机数字法分为直接前入路组（DAA组）、后外侧保留梨状肌入路组（Mis-PLA组）。其中DAA患者45例（46髋），男女比例为27∶18，平均年龄为（60.4±7.4）岁。Mis-PLA组患者15例（16髋），男女比例为9∶6，平均年龄为（62.0±7.3）岁。研究已经过医院伦理委员会的批准通过。患者及家属知晓该研究并签署同意书。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

DAA组：患者仰卧位，在折叠床桥部垫一厚度约8 cm垫，对双下肢进行消毒，在手术床调节中心部位放置髋关节，于患者髂前上棘外下2 cm做切口，长度约为8 cm。手术过程中，为了防止对患者外侧皮神经造成损伤，在进入关节囊时，可以沿着阔筋膜张肌与缝匠肌间经Hueter间隙实施，将旋股外侧动脉深支找出，然后对其进行结扎[4]。将关节囊呈“Z”形切开，将股骨颈及小转子显露，按照术前模板测量的位置截骨，截断股骨颈，取出股骨头，将拉钩置于股骨颈内外侧用髋臼拉钩充分显露髋臼，用咬骨钳咬除髋臼周围的骨赘，彻底去除臼至软骨[5]。在安装髋臼杯时，参照物需得用髋臼横韧带走向，使得臼杯下缘位于髋臼横韧带上缘水平。手术过程中，折曲手术床下半部角度大约为35~40°，从而帮助患者过伸，确保患者患肢保持内收外展位，将患者股骨近端充分暴露，通过一把“Lift-top”，将上端在股骨近端后方置入，将下端与落地杆衔接，之后将手术床降低，使得股骨近端能够抬高，对大转子内侧面关节囊进行松解，直至转子窝依次扩髓后将股骨假体安装，对稳定性与活动度进行测试，Mis-PLA留置引流，然后对其进行依次缝合[6]。

Mis-PLA组：协助患者取侧卧位，将患者患侧置于上方，前后固定骨盆，Mis-PLA消毒，铺无菌单，无菌洞巾，取髋关节后外侧入路，做长约7~9 cm弧形切口[7]。对深筋膜以及皮下组织进行分离，拉开梨状肌，切断上孖肌、下孖肌、闭孔内肌和部分股方肌，并将关节囊切口[8]。将患者髋关节脱位，然后在此间隙内，截骨，取出股骨头，用髋臼拉钩显露髋臼，用不同型号髋臼锉挫除软骨，骨质渗血，装置合适型号臼杯，用不同大小型号髓腔锉依次扩髓至满意后置入相应型号试模后复位，术中试验髋关节活动度满意，冲洗枪冲洗髓腔，装置假体[9]。

透视：所有假体安装完毕后，C型臂透视，确定假体位置满意。

1.3 观察指标

在展开6个月的随访后，对患者手术指标、术后髋关节功能评分以及术后康复情况进行观察。

手术指标：术中出血量、手术时间、住院时间、下地时间。

髋关节功能评分：对患者髋关节功能进行Harris评分评估，总分为100分，根据分数段的不同，将其分为优秀（≥90分）、良好（80~89分）、尚可（60~79分）、差（＜60分）。优良率=（优秀例数+良好例数）/总例数×100.00%。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组患者手术指标对比

DAA组患者术中出血量略高于Mis-PLA组，但差异无统计学意义（P>0.05）；DAA组患者手术时间、住院时间、下地时间均低于Mis-PLA组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术指标比较（±s）

表1 两组患者手术指标比较（±s）

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2.2 两组患者髋关节功能评分对比

DAA组优良率高于Mis-PLA组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后髋关节功能评分对比

2.3 两组患者术后康复情况对比

两组患者术后2 d、6周、6个月进行复查，结果显示两组患者假体位置良好，髋臼前倾角、外展角属于理想范围，假体没有松动情况。

3 讨论

股骨颈骨折属于临床治疗常见病与多发病，疾病的发生原因有很多，最常见的因素通常是患者的骨质疏松、年龄增大、外物撞击等。由于病情的影响，大多数患者会出现下肢功能受限的情况，无法站立和运动，严重时，甚至会出现肢体畸形等情况。而且老年患者通常有骨质脆性、免疫系统衰退等现象，会极大提升治疗的难度。除此之外，股骨关节有着较为复杂的结构，在出现损伤后，通常对复位、固定治疗要求较高，如果在治疗过程中，出现治疗效果不佳，或者预后效果不良，则容易导致患者出现畸形残留、创伤性关节炎、髋关节功能丧失，严重时甚至会导致患者残疾，所以采取安全有效的治疗就显得尤为重要。直接前入路全髋关节置换术是治疗髋关节骨折以及终末期髋不疾病的重要方法，其临床效果显著，因此被广泛应用[10]。不过该术式有诸多因素会影响恢复效果，其中入路方式有很多，包括后侧、外侧、后外侧、前外侧、直接前入路等，而不同的入路方式会严重影响患者术后恢复[11]。

在该次研究中，DAA组患者手术时间（113.85±15.64）min、住 院 时 间（8.65±2.57）d、下 地 时 间（6.15±1.85）d均低于Mis-PLA组 患 者 手术 时间（144.01±31.28）min、住院时间（17.63±4.24）d、下地时间（12.62±3.54）d（P＜0.05），说明直接前入路全髋关节置换能够加快患者恢复，与贺文南[12]学者的研究结果一致，即DAA组患者手术时间（101.0±15.6）min、住院时间（10.2±3.1）d、下地时间（7.8±1.6）d均低于Mis-PLA组患者手术时间（138.5±14.6）min、住院时间 （16.9±4.3）d、下地时间（14.7±2.7）d；另外，该学者根据手术入路不同将60例髋关节置换术患者分为两组，对照组采取后外侧入路微创手术，观察组采取直接前入路微创手术，结果显示观察组手术切口，术后下床活动时间均优于对照组，且髋关节前倾角，术后并发症发生率（9.85%）均优于对照组，证实了直接前入路相比于传统后外侧入路在髋关节置换术中具有术后恢复快，并发症少，术后疼痛轻的优势。对其原因进行分析，是因为直接前入路全髋关节置换术属于新型入路方式，可以不需要离断肌肉，同时还能够保证后方肌群结构的完整性[13]。除此之外，老年人有着较低的生理机能，而且运动量较少，相比于年轻人，骨质疏松问题更为严重，治疗时的难度也就更大。在传统外侧入路治疗手段中，不仅有着较大的创伤与手术切口，同时还容易出现感染风险，从而导致患者术后有着比较长的恢复期，同时还容易出现假体脱位情况，不利于患者临床治疗效果的提高。直接前入路全髋关节置换术能够将患者髋臼及周围结构充分暴露出来，因此对髋关节周围软组织损伤更小，能够降低手术创伤，并且能够降低对患者肌力影响。除此之外，该术式有着较小的切口，因此能够减少术中出血量，从而降低并发症发生风险，使得患者能够快速愈合伤口，进而帮助患者尽早下床活动，提高患者康复速度，对患者住院时间的缩短有重要意义[14]。该研究中，DAA组患者髋关节功能优良率（93.33%）高于Mis-PLA组患者（66.67%）（P＜0.05），说明直接前入路全髋关节置换术能够有效改善患者髋关节功能。对其原因进行分析，是因为直接前入路全髋关节置换术的应激较小，不会明显影响骨代谢，因此能够促进髋关节功能改善[15]。该研究出现，两组患者术后恢复良好，能够体现直接前入路全髋关节置换的重要价值，该结果与朱东明等[13]的研究结果一致，即两组患者臼杯外展角、臼杯前倾角相比差异无统计学意义（P>0.05）。对其原因进行分析，直接前入路全髋关节置换术是采用仰卧位盆骨在台面稳定固定，是一种微创入路方式，其切口选择与深层术区距离很近，有利于暴露手术视野，因此在手术过程中，能够对患者臼杯外展角、前倾角进行良好判断，并且C型臂机也能够辅助判断，因此能够极大提高安放准确性，减轻对周围组织的损伤，有利于术后髋关节功能的恢复，进而帮助患者康复。虽然理论上直接前入路全髋关节置换术存在前脱位的风险，不过在实际操作过程中，仰卧位的髋臼假体植入有着比侧卧位更为准确的控制角度，而且在双下肢长度的测量方面，直接前入路全髋关节置换术更具优势[16]。因此，越来越多的医师应用直接前入路全髋关节置换术，证实此种手术入路的优越性。直接前入路全髋关节置换术有一定的学习曲线，如果缺乏足够的技术水平，则容易导致患者出现多种并发症[17]。其中术中骨折属于常见并发症，在股骨大转子最为常见，在对患者股骨侧行扩髓，锉髓腔时，需要极端外旋髋关节，由于受到外力牵拉影响，髋周肌肉组织会引起大转子骨折。所以在对股骨进行手术处理时，股骨外旋90°，助手的不正确牵引，导致股骨不完全暴露，髂前上棘阻塞股骨钻，从而出现股骨穿孔，在这种情况下，就需要对部分肌肉组织进行过度伸展或松解[18]。

综上所述，直接前入路全髋关节置换的临床应用能够缩短患者恢复时间，并能够有效改善患者髋关节功能，其康复效果良好，具有推广应用价值。