泌尿系结石与梗阻性肾病

文 何津（峨眉山市中医医院肾内科）

泌尿系结石是指由晶体物质（如钙、草酸盐、尿酸盐等）与有机基质结合而成，沉积在尿路的结石。我国泌尿系结石患病率高达5%-10%，泌尿系结石及其所致梗阻性肾病是泌尿外科最常见疾病之一。

泌尿系结石的分类

泌尿系结石按部位分为上尿路结石如肾结石（肾盂、肾盏）、输尿管结石，下尿路结石如膀胱结石、尿道结石。按成分有含钙结石如草酸钙、磷酸钙和磷酸铵镁结石，非含钙结石如尿酸、胱胺酸结石。实际上单一成分结石很少，多为混合性结石，结石中90%含草酸钙，20%-30%含磷酸钙，10%-30%含尿酸盐，10%含磷酸镁铵，含胱氨酸及黄嘌呤成分不足1%。

发病机制

泌尿系结石的共同发病机制是某些因素（如饮食、代谢等）造成尿中晶体（如钙离子、草酸、尿酸、胱氨酸和磷酸盐等）浓度升高或溶解度下降呈过饱和状态，同时尿中抑制结晶形成物质（如枸橼酸等）含量减少，使这些晶体从尿中析出形成结晶，多数结晶会被尿液冲刷而排出，如果某些因素（如局部狭窄、梗阻等）使尿液流动缓慢或阻断时，这些结晶就在局部沉积、生长、聚集，最终形成结石。结石多形成于肾盂、肾盏，可随尿液进入输尿管、膀胱及尿道，常在此过程中引起不完全性尿路梗阻和肾绞痛、合并感染，梗阻持续存在会造成肾功能损害导致梗阻性肾病。

临床表现

（1）疼痛：肾绞痛是上尿路结石最常见的症状，大约40%的肾结石和60%的输尿管结石患者发生肾绞痛，表现为阵发性刀割样剧烈疼痛，辗转不安、面色苍白、大汗淋漓，常伴有恶心、呕吐和腹胀，严重者脉搏细数、血压下降甚至虚脱。肾或上段输尿管结石常引起脊肋角、腰或上腹部疼痛，可放射至同侧大腿内侧、睾丸或阴唇；输尿管中段结石中下腹疼痛；输尿管末段结石进入膀胱常伴有膀胱刺激症状。肾绞痛历时数分钟至数小时，可自行缓解或对症治疗后缓解，缓解后腰部隐痛可持续数天。胀痛或钝痛多是较大结石在肾盂或肾盏内压迫、摩擦或梗阻引起积水所致，疼痛多在患侧脊肋角、腰部或上腹部。（2）血尿：血尿也是泌尿系结石常见症状，大约75%的患者会发生。血尿常与肾绞痛同时发生，多是结石移动擦伤泌尿道黏膜所致。大约1/3肉眼血尿、2/3镜下血尿。（3）尿路感染：结石造成尿路梗阻易并发感染，表现为急性或慢性尿路感染，可出现腰痛、畏寒、发热、白细胞尿或脓尿。（4）梗阻及梗阻性肾病：结石造成长时间尿路梗阻会产生肾实质和功能障碍，导致梗阻性肾病。

辅助检查

（1）影像学检查：B型超声检查能发现含钙或非含钙结石，是目前最常用的检查。腹部X线平片能发现90%以上的含钙结石。静脉尿路造影和逆行肾盂造影能清楚显示结石的位置、数量和整个尿路的情况。（2）化验室检查：对结石的治疗和预防具有指导意义。包括检查血生化指标（血Ca2+、Mg2+、PTH、pH、Cl-、K+及肾功等）、尿生化指标（尿pH、尿酸、尿电解质，尤其是尿钙、草酸、胱氨酸、枸橼酸等）、尿细菌培养等。

泌尿系结石的治疗

泌尿系结石的治疗目标是减轻患者痛苦，解除梗阻以保护肾功能，尽量去除所有结石，预防复发。内科治疗。（1）肾绞痛的治疗：肾绞痛是泌尿系统的常见急症，需紧急处理。肾绞痛首次发作的患者，先从非甾体镇痛抗炎药双氯芬酸钠、吲哚美辛开始，二者均有中等强度的镇痛作用，双氯芬酸钠还能减轻输尿管水肿。解痉药可缓解输尿管平滑肌收缩所致痉挛性疼痛，可选用山莨菪碱或阿托品、黄体酮、硝苯地平、坦索罗辛等。阿片类镇痛药有较强镇痛和镇静作用，宜与解痉药联合应用，可选用吗啡、哌替啶等。如预计输尿管结石可能自行排出时，可给予双氯芬酸钠每次50mg，每天2次，酌情使用3-10天。（2）排石治疗：结石直径＜0.6cm、表面光滑、结石以下无梗阻、不完全梗阻时间少于2周、外科治疗后均可排石治疗。以大量饮水或输液并保证每日尿量2-2.5升为治疗基础，可选用双氯芬酸钠、坦索罗辛、钙离子拮抗药，中成药如石淋通冲剂、金钱草冲剂，方剂如八正散、三金排石汤和四逆散等。（3）预防复发：肾结石取石或排石复发率很高，男性80%，女性60%，平均9.5年会第一次复发，所以预防复发是内科治疗重要内容。不同成分结石的预防措施有一定差异，下面分类介绍。含钙结石：大量饮水以保证每天尿量在2升以上，限制动物蛋白及高草酸饮食摄入，无效时才考虑药物预防。根据尿液成分等检查选择药物，目前疗效较为肯定的只有碱性枸橼酸盐、噻嗪类利尿药和别嘌醇（非布司他）。尿酸结石：大量饮水以保证每天尿量2升以上，首选碱性枸橼酸盐如枸橼酸氢钾钠碱化尿液，使尿pH维持在6.5-6.8，亦可用碳酸氢钠；血和尿中尿酸高者，首选叶酸每天5mg，亦可用别嘌醇或非布司他。

感染结石的预防：推荐低钙、低磷饮食；足量抗生素治疗2周，尿培养无菌后减半,此后每月尿培养，连续3个月尿培养无细菌生长方可停药。1年内每月尿培养，如细菌生长或出现尿路感染症状重复前述处理。

胱氨酸结石的预防：大量饮水以保证每天尿量3升以上；碱化尿液使尿pH维持在7.5以上，首选碱性枸橼酸盐如枸橼酸氢钾钠。