血液透析的终末期糖尿病肾病患者血糖波动的临床研究探寻

袁红珍，牛敬然，王娟

1.日照市中心医院血液透析科，山东日照 276800；2.日照市东港区两城镇卫生院内科，山东日照 276800

终末期糖尿病肾病（ESRD）是糖尿病患者的终末期阶段，且是糖尿病患者的首要死因[1]。在老龄化发展和慢性病种类日益增加等影响下，ESRD的发病率逐年升高，且病情更具复杂性和特殊性。临床多通过血液透析（HD）疗法治疗该病，但治疗期间可能导致患者的血糖水平明显波动，诱发其他不良反应，进而影响治疗安全性。临床认为，ESRD患者接受HD治疗过程中发生血糖波动的特征为诱发低血糖，使多项血糖指标降低。因此需要全面评估该病患者的血糖波动水平，分析低血糖的危险因素[2]。在此基础上，该研究选取2019年1月—2021年1月该院收治的40例ESRD接受HD治疗的患者作为A组，选取同期入院治疗的ESRD未接受HD治疗的患者作为B组，以分析患者的血糖变化特点和低血糖风险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的40例ESRD接受HD治疗的患者作为A组。男:女=22例:18例；年龄38～72岁，平均（50.24±1.62）岁。选取同期入院治疗的ESRD未接受HD治疗的患者作为B组。男:女=23例:17例；年龄36～73岁，平均（50.18±1.42）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究所选病例经过该院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。纳入标准：病史长于2年；HD治疗时间长于3个月；年龄低于85岁。排除标准：合并心肝肾功能异常者；合并营养不良者；合并糖尿病急性并发症者；合并心脑血管疾病者；合并精神障碍者。

1.2 方法

使用血糖分析仪对两组患者进行血糖检测，按照说明书进行操作。透析后1 d测定患者的FBG、三餐2 h后的血糖和睡前血糖水平。使用全自动生化分析仪测定Scr与BUN。进行HD治疗2～3次/周，治疗时间4 h/次，使用高通透性聚砜膜纤维素透析器和透析机进行治疗。血液滤过治疗在HD治疗前提下，治疗1～2次/周，4 h/次，使用前置换/后置换进行滤过治疗，置换液剂量12～20 L/次。

1.3 观察指标

观察患者的FBG、早餐后血糖、午餐后血糖、晚餐后血糖、睡前血糖等血糖水平，并记录SCr和BUN水平。观察感染、低血糖、消化道出血、脑血管意外、心血管并发症和低蛋白血症等不良反应。对低血糖与非低血糖患者的年龄、病程和胰岛素使用情况进行单因素分析，并对单因素有统计学意义的变量进行多因素回归分析。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血糖水平和其他临床指标比较

A组透析后的血糖水平均高于B组，其他临床指标低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者血糖水平和其他临床指标比较（x±s）

2.2 两组患者不良事件发生率比较

A组患者的不良事件发生率为45.0%，B组为20.0%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 ESRD接受HD治疗患者发生低血糖的单因素分析

年龄、病程和是否使用胰岛素是ESRD接受HD治疗患者发生低血糖的影响因素，见表3。

表3 ESRD接受HD治疗患者发生低血糖的单因素分析[n（%）]

2.4 ESRD接受HD治疗患者发生低血糖的多因素分析

年龄≥60岁和使用胰岛素是ESRD接受HD治疗患者低血糖发病的独立因素，见表4。

表4 ESRD接受HD治疗患者发生低血糖的多因素分析

3 讨论

ESRD的病因是糖尿病加重导致肾功能损伤，其疾病特征为微血管病变和肾小球硬化[3-4]。有研究指出糖尿病病程超10年的患者容易导致ESRD，且疾病早期表现为蛋白尿，需要对患者进行HD治疗，其利用半透膜原理，借助扩散方式可将血液内毒素进行净化治疗，清除血液内的多余代谢废物和电解质，可以纠正酸碱失衡和水电解质失衡表现，因此治疗效果较佳。但HD治疗期间可能导致ESRD患者出现血糖波动，因此该研究对患者进行血糖监测[5]。

该研究结果显示，A组患者透析后的FBG水平为（6.06±0.54）mmol/L，B组为（4.88±0.51）mmol/L；早餐后血糖水平为（9.35±0.81）mmol/L，B组为（6.67±0.75）mmol/L；午餐后血糖水平为（10.21±1.25）mmol/L，B组为（6.24±1.08）mmol/L；晚餐后血糖水平为（9.77±0.62）mmol/L，B组为（6.67±0.51）mmol/L；睡前血糖水平为（7.72±0.95）mmol/L，B组为（5.28±0.91）mmol/L（P＜0.05）。结果与谭焕源[5]的研究[研究组的空腹血糖值（6.06±1.05）mmol/L，早餐后血糖值（9.08±1.44）mmol/L，午餐后 血糖值（10.65±1.70）mmol/L，晚餐后血糖值（9.70±0.72）mmol/L，睡前血糖值血糖值（7.85±1.35）mmol/L，对照组分别为（5.17±1.13）、（7.14±1.25）、（6.54±0.82）、（7.30±1.00）、（5.46±1.08）mmol/L（P＜0.05）]基本一致，说明该研究的信度高。且两组的SCr与BUN水平对比差异有统计学意义（P＜0.05）。以上结果的产生原因是HD治疗对胰岛素聚合物具有清除作用，且会导致葡萄糖丢失，进而造成患者的糖代谢紊乱表现，降低其血糖水平[6]。此外，患者在接受HD治疗前的心肺功能下降，透析治疗对于患者生理指标的干扰性不容避免，因此可能导致Scr与BUN等水平异常。为维持HD治疗稳定的血糖水平，可及时调整胰岛素剂量，尽量选择诺和锐速效胰岛素，其对于血糖的影响性较小。A组患者的不良反应发生率为45.0%，B组为20.0%（P＜0.05）。原因是糖尿病患者本身伴有植物神经紊乱与血管病变等疾病，接受HD治疗后血液体外循环操作和血液滤过治疗会影响其血流动力学，导致心血管系统和全身脏器明显受损，进而导致不良反应。且低血糖反应又会兴奋交感神经系统，使心脑血管的耗氧量得到增加，造成心脑缺氧以及缺血表现，因此不良反应发生率更高[7-8]。有研究指出，反复性的低血糖反应会影响透析治疗的充分性和质量，导致患者出现营养不良和贫血表现，最终导致低蛋白血症和感染等情况[9-10]。结果可见B组患者伴有消化道出血和感染表现，原因是感染会刺激胃黏膜，导致黏膜病变，加之患者的植物神经紊乱，便会诱发恶心呕吐等症状，最终导致胃肠道出血[11-12]。单因素分析发现年龄、病程和是否使用胰岛素是ESRD患者发生低血糖的危险因素，多因素回归分析发现，年龄≥60岁和使用胰岛素是低血糖发病的独立因素。说明患者的年龄、病程和胰岛素使用情况会直接导致低血糖反应[13-14]。但多因素回归分析显示病程≥50年无法作为低血糖的危险因素，原因是患者的病程虽长，但血糖控制较佳，同样不会导致低血糖[15-16]。但部分患者糖尿病的病程较短却在HD治疗后出现明显的低血糖反应，原因是患者的肾上腺素反应严重缺陷，使机体对胰岛素的敏感性降低，进而导致低血糖。高龄和使用胰岛素是低血糖反应的独立危险因素，原因是患者的年龄越大，胰岛素敏感性越低，且越容易合并其他基础病，再加HD治疗的侵入性操作，会使患者出现严重的低血糖反应[17-19]。而使用胰岛素虽会控制血糖水平，但在HD治疗的作用下，患者的胰岛素剂量不宜保持正常剂量，若剂量过多则会导致低血糖反应。

综上所述，为ESRD患者接受HD治疗期间进行血糖监测能够有效评估血糖波动变化，评价低血糖反应的危险因素，进而拟定科学化的干预方案。