男性狼疮性肾炎伴发严重心脑血管事件1例

王芳芳 王学彬 史 芳 闫秀清 葛风梅 王新云

滨州医学院附属医院风湿免疫科 山东 滨州 256603

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)是以多器官多系统受累为主要表现的自身免疫性疾病，好发于育龄期女性，临床症状多样多变。随着诊疗技术的不断发展，SLE生存率已显著提高。然而，狼疮患者的心血管疾病风险却不容忽视。本文报道1例22岁年轻男性，以狼疮性肾炎(lupus nephritis, LN)起病，继而出现严重心脑血管事件，以期提高对狼疮患者心脑血管危险因素的临床认知。

1 病例资料

患者男性，22岁，因“双下肢水肿4年，皮疹2年，右足疼痛6 d”于2016年2月19日第1次入我院。患者2012年因“双下肢可凹性水肿伴颜面部水肿1月”于外院就诊，当时查血压151/70 mmHg，血清白蛋白16.7 g/L，24 h尿蛋白7.43 g，抗核抗体、抗ds-DNA、补体均正常，肾活检示IgA肾病(弥漫性系膜增殖改变)。诊断为：①肾病综合征；②IgA肾病。给予“甲泼尼龙60 mg/d、金水宝、肾炎康复片”治疗，水肿基本消退，尿蛋白减少至0.38 g好转出院。院外口服甲泼尼龙40 mg/d，1月后停药，未再规律用药及复诊。6 d前出现“右足趾端疼痛，难以耐受”。吸烟史9年，父亲和叔叔均患“SLE”。入院查体示：体温37.3 ℃，脉搏96次/分，呼吸23次/分，血压135/75 mmHg。颜面部、前臂、双手指端散在水肿性红斑，右足趾端血管炎样皮疹，双下肢中度凹陷性水肿。化验检查示血常规+血沉：WBC 12.1×109/L，RBC 12.1×109/L ,PLT 345×109/L,ESR 74 mm/h。生化：白蛋白17.9 g/L，甘油三酯3.57 mmol/L，总胆固醇 13.7 mmol/L。免疫九项：补体C3 0.28 g/L，C4 0.09 g/L，CRP 29.4 mg/L；抗核抗体谱；ANA 1∶1 000，核颗粒型，SSA+++，SSB+++，ds-DNA+++，U1-RNP+++，核小体+++。尿常规：尿蛋白3+,尿潜血3+，24 h尿蛋白定量 4.83 g。胸部CT示：左侧胸腔积液。心脏彩超：EF 61%，心包积液(少量)。诊断为“系统性红斑狼疮,狼疮性肾炎,多浆膜腔积液”。给予甲泼尼龙、吗替麦考酚酯、硫酸羟氯喹等治疗，双下肢水肿减轻出院。出院后半年停用“吗替麦考酚酯”。2017年9月1日患者出现发作性心前区不适，向后背放射，伴胸闷、憋气，心电图示下壁、后壁心肌梗死，再次入院。冠脉造影示左主干近中段狭窄20%～30%，前降支近段近40%狭窄，回旋支近段约20%局限性狭窄，右冠脉近中段20%～50%弥漫性狭窄，左室后支分叉处约85%狭窄。给予静脉用甲泼尼龙80 mg每日1次+羟氯喹0.2 g每日2次+他克莫司1 mg每日2次治疗狼疮，联合抗血小板聚集，扩冠、降低心肌氧耗等治疗。患者胸痛消失，双下肢水肿减轻出院。院外仍不规律口服药物。患者2018年4月27日因“胸痛7 h”第3次入院，胸痛位于心前区，呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐胃内容物2次。入院后检查，血常规+血沉：RBC 3.31×109/L,HGB 96 g/L，ESR 120 mm/h。生化：白蛋白18.8 g/L，肌酸激酶 422 U/L，肌酸激酶同工酶 78.8 U/L，肌钙蛋白I 5.5 mmol/L。免疫九项：补体C3 87.4 g/L，C4 15.9 g/L，CRP 24 mg/L；proBNP 5 115 pg/mL。尿常规：尿蛋白3+。心电图：①窦性心律；②下壁心肌梗死。转入CCU治疗，2018年5月1日患者突发言语不能，查体示左上肢肌力3级，左下肢肌力0级，右侧上下肢肌力4级，左侧Babinski征阳性，颅脑MRI示右侧大脑半球多发急性脑梗死，给予静脉用甲泼尼龙500 mg 冲击治疗，序贯甲泼尼龙80 mg/d，羟氯喹0.2 g每日2次，他克莫司1.5 mg每日2次治疗，患者双下肢水肿显著改善，尿量增加，2018年6月7日出院。院外肾脏病理示不典型膜性肾病。随访至今患者病情稳定，可从事日常体力活动，实验室检查示血沉、补体正常，24 h尿蛋白定量0.25 g。

2 讨论

SLE的心血管风险在临床实践中常被忽视。一项Meta分析显示，SLE患者心肌梗死和脑卒中的发生率分别为2.0%和4.4%。与一般人群相比，SLE患者心肌梗死风险增加3.04倍，脑卒中风险增加1.96倍[1]。

本例患者为年轻男性，非狼疮常见发病人群。年轻狼疮患者发生心肌梗死和脑梗死等严重心脑血管事件，病因仍归于动脉粥样硬化[2]。SLE动脉粥样硬化的发生分为三个阶段:第一阶段,炎症触发，血管壁表面黏附分子如血管细胞黏附分子-1 (VCAM-1)和细胞间黏附分子-1 (ICAM-1)诱发单核细胞聚集；第二阶段,粘附的单核细胞穿过内膜层，穿透中层，转运过程由单核细胞趋化蛋白1 (MCP-1)介导；第三阶段,单核细胞被巨嗜细胞泡沫细胞和平滑肌细胞吞噬形成泡沫细胞，导致斑块破裂。在动脉粥样硬化进程中，中性粒细胞、巨噬细胞，γ-干扰素(IFN-γ)等固有免疫因素和 B淋巴细胞、T淋巴细胞等适应性免疫因素均发挥作用[3]。

SLE患者动脉粥样硬化的发生既有传统危险因素，也有狼疮本身的炎症[4]。霍普金斯狼疮队列研究报道在一个相对年轻(平均年龄38.3±12.1岁)的SLE患者队列中，半数患者有3个以上冠脉病变的危险因素如高龄、高血压、肥胖或高胆固醇血症，远超过年龄、种族和性别匹配的健康人群[5]。另一方面，狼疮性肾炎等脏器损伤，血管炎，抗磷脂综合征等SLE的合并症或并发症，可加速狼疮早期出现动脉粥样硬化[6-7]。在SLE治疗药物中，糖皮质激素、硫唑嘌呤等可以增加动脉粥样硬化的风险。本例患者既有肥胖、吸烟等传统危险因素，又有狼疮性肾炎等器官损伤，同时院外未规律用药，持续处于高疾病活动状态，最终导致严重心脑血管事件。所以，在本例患者治疗中，我们始终重视激素与免疫抑制剂的使用，积极控制狼疮活动性炎症。

如何早期对SLE患者心血管风险进行评估尚无定论。部分影像学检查如超声颈动脉内中膜厚度(CIMT)，血流介导的血管舒张反应,外周动脉反应性充血指数，PET-CT，磁共振，脉冲速度(PWV) ，心踝血管指数(CAVI)等被尝试用于动脉粥样硬化评估，但尚未标准化[8-9]。另外，部分新的分子生物标志物，如pentraxin-3(PTX3)、促炎高密度脂蛋白(piHDL)、内皮素等作为心血管风险评估标志物的应用前景也值得期待[10-11]。

本例年轻SLE患者出现心血管事件是传统危险因素和疾病本身炎症共同作用的结果。新的影像学方法和分子生物标志物结合可更好地识别高风险心血管事件患者。控制传统危险因素，抑制狼疮疾病活动，缩短风险用药的疗程，可能改善SLE患者的心血管事件最终结局。