全身麻醉患者术后恶心呕吐相关因素分析

文 邓波（峨眉山佛光医院）

在全身麻醉手术治疗后，患者最有可能出现的副作用之一就是呕吐，而在学术界将其称之是术后恶心呕吐，其英文全称为Postoperative nausea and vomiting，故而亦可被简称为PONV。据相关数据统计，经全麻手术治疗后大约有30%左右的患者将发生呕吐问题，而将近有一半的患者则会出现明显的恶心感，在一些高危人群中，他们出现PONV的概率则为80%。

诱发PONV的可能机制

人体的呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区化学触发带（chemoreceptor trigger zone，CTZ）与孤束核上方。当人出现呕吐反应时，将有多个位于人体脑干的神经核参与到了效应信号的产生过程中，比如小细胞网状结构、孤束核等。而在CTZ中，很多化学物质以及神经激肽受体等都与恶心呕吐反应的产生有着莫大的关系，比如多巴胺、阿片、组胺、胆碱能受体等，这些受体都位于人体第四脑室的底面血脑屏障之外。在相应神经递质的影响下，CTZ会将刺激传导给呕吐中枢，让人产生一种想要呕吐的感觉，而这其中最为重要的递质当属5-HT3，它在迷走神经传入纤维、孤束核以及CTZ中都大量存在着；医学研究发现在一些急性呕吐与延迟性呕吐中，P物质同样发挥着十分重要的作用，P物质其实本身就是激肽家族中的调节多肽，它可以与NK受体进行结合，其作用位点同样位于血脑屏障内的呕吐中枢。诱发恶心呕吐的传出神经较多，不仅仅有迷走神经、交感神经还有膈神经等，而除了CTZ外，还有三种完全不同的兴奋呕吐中枢，即：（1）药物将直接或者间接地对胃黏膜或者近端除小肠黏膜等造成刺激，这将导致肠嗜铬细胞释放出相应的神经递质，而在释放的同时将对人体肠壁中的迷走神经、内脏神经等传入纤维造成刺激，最终这些刺激信号又会被再次传入到人的呕吐中枢中，或者也有可能通过CTZ激发机体呕吐反射行为；（2）人体前庭系统的传入信号将刺激到呕吐中速；（3）直接对中枢神经系统带来了直接的刺激，诱发了呕吐反射行为。

诱发PONV的相关因素及其防治措施

患者自身的因素。自身因素有可能更容易诱发PONV，比如女性、没有吸烟习惯者、患有晕动症者等：①性别因素。从实际情况来看，女性显然要比男性更容易出现PONV，女性群体发生率大约是男性的3倍左右，且PONV更容易发生在绝经前的女性群体中。另外，科学研究还发现，与正处于黄体期的女性相比，女性在排卵期的PONV的发生率要更高；②非吸烟者。与有吸烟习惯的患者群体相比，没有吸烟习惯的人群似乎更容易出现PONV，从科学的角度分析，这可能是因为吸烟者能够诱导细胞色素P450酶系统影响麻醉药物的代谢，同时也跟多巴胺受体的激活情况等有关系；③若是患者过去就发生过PONV症，或者有过晕动症的患者，机体对PONV反应的阈值有所下降，故而将变得更容易出现PONV；④儿童在接受了全麻治疗后，要比成年人更容易出现PONV，几乎是成年患者的2倍，不过2岁以下的儿童却很少会出现PONV。人在青春期前，PONV的发生概率将随着年龄的增长而逐渐增加，等到青春期后，发生率则会逐年下降，有研究数据显示，人的年龄每每增长10岁，那么PONV的发生率将下降13%。麻醉药物的因素。麻醉药物的应用情况同样将影响到PONV的发生率，包括挥发性麻醉剂、氧化亚氮以及围术期阿片类药物的应用等，都是跟PONV有关系的。若为患者应用的挥发性麻醉剂，那在术后的2h~6h内就有可能发生PONV，对患者而言还将出现剂量依赖性的问题；在实际治疗过程中，应当尽量避免应用上氧化亚氮，减少服用或者避免服用此药可有效降低PONV的发生率；在患者的围术期，使用阿片类药物也有可能诱发PONV，分析其作用机制与阿片受体会导致机体出现呕吐现象有关。除此之外，临床治疗发现，与局部麻醉治疗手术相比，全身麻醉诱发PONV的概率是局麻的9倍，这意味着在为患者应用全麻时，应选择影响相对较小的药物，比如应用丙泊酚进行全麻治疗，就能够有效降低PONV的发生。通过对大量的临床案例进行分析后，有学者发现若是在麻醉的诱导期，收缩压降低的数值超过了术前的35%，那么PONV的发生率将明显升高，但是PONV的发生率又跟麻醉维持期间的血压波动没有直接或明显的关系；若是在麻醉的诱导期间，面罩通气所引起了胃肠胀气后，也将加大PONV的发生率。手术治疗因素。手术的总体时长、手术的类型以及患者所采取的特殊体位等都会影响到PONV症的发生，除此之外，科学研究还发现，每当手术时长增加了30分钟，那么PONV的发生率就会相应提高59%；腹腔镜手术、耳鼻喉及头颈的外科手术、斜视手术、乳腺手术等都具有较高的PONV发生率；另外，有的患者在接受了甲状腺手术治疗后，也会出现PONV，分析其原因主要是因为在甲状腺手术中，患者的头位属于过伸位，其血流的速度、血流的量都会出现大幅度的减少，机体头部内很容易出现供血不足的问题，故而可能导致机体发生中枢性恶心及呕吐反应。

相关的防治措施。针对PONV高危群体，临床上的建议是采取多模式的联合防治技术来应对PONV，比如想办法规避危险因素、考虑为患者使用上多种不同的药物进行联合治疗、利用中医技术对其穴位进行刺激治疗及在围术期应用液体替代治疗术等；针对已经出现了PONV问题的患者，应当立即采取对应的措施，尽量减轻患者的不适感及其他不良反应，帮助患者能够顺利度过PONV的发作期。

小结

综上所述，PONV是全麻外科手术治疗中较为常见的一种术后并发症，尽管此症在外科治疗中的发生率并不低，但是仍无法明确它的发生机制，目前医学界认为的是，PONV的发生应该是与5-HT3、多巴胺、组胺以及阿片等多种受体具有联系，而女性、非吸烟者、2岁以上的青春期之前的人群、既往PONV病史、晕动症患者等都比较容易出现PONV。