1例右上肺炎性假瘤术后并发食管中断破裂、脓胸及ARDS患者的气道管理及肠内营养管理的护理体会

文/王怡，李华英，李丹妮

急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）是指是由除心脏原因引起的各种肺内和肺外致病因素所导致的急性弥漫性肺损伤，是以进行性低氧血症、呼吸窘迫为主要临床表现的综合[1]，病死率高达40%[2]，因此，配合医生积极抗感染治疗及综合性护理干预是极其重要的。现将我科2021年5月11号转入的成功救治康复的1例右上肺炎性假瘤术后并发食管中断破裂、脓胸及ARDS患者的护理体会介绍如下。

1 病例资料

病例特点：患者男性，68岁，因2月前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，夜间出现畏寒、发热伴寒战，于2021年04月16日至我院门诊就诊，结合外院相关检查结果：（1）增强CT示：右肺上叶软组织密度影，考虑肺癌伴感染；两肺多发微小结节；双侧胸膜增厚；纵隔淋巴结增大；左侧肾上腺占位，转移不排除。（2）支气管镜活检时仅取得肿块边缘组织，病理结果阴性。为进一步手术治疗，拟“1.右上肺占位2.高血压”收入胸外科。于04月23日择期全麻下行胸腔镜辅助下右上肺叶切除术+右中肺叶切除术+淋巴结活检术+胸膜黏连烙断术+胸腔闭式引流术。术后第3天出现浑浊胸腔液体约600ml，术后第5天患者出现SpO2低于90%，同时出现大量乳白色胸液，量约1700ml，乳糜试验阳性。4月30日拟急诊手术，术中见食管中段约1.5cm破口，考虑自发性食管破裂，于全麻下行食道破裂修补术+脓胸清除术，第二次手术后第5天患者痰液黏稠且增多、咳痰困难，镇静镇痛下行纤维支气管镜吸痰治疗。术后第6天予气管切开术。患者于05月11日患者呼吸机支持力度大、氧合差、病情危重，血气分析:pH值:7.431、二氧化碳分压:39.9mmHg、氧分压:90.8mmHg、氧分压/吸氧浓度:114mmHg，医疗诊断为重度ARDS，转入ICU治疗。医嘱予哌拉西林、科赛斯抗感染，天普洛安抗炎，沐舒坦、盐酸溴己新等祛痰，耐保护胃，绿支安、施尼维他等肠外营养支持；予呼吸机辅助通气、心电监测；于留置三腔空肠管行肠内营养支持治疗；医生于超声引导下抽取右侧胸腔积液，为黄色混浊液体，引流液培养为革兰染色阳性球菌，链状排列。16号患者病情稳定，间断脱机锻炼。胸部T提示肺部感染较前稍好转；19号更换金属气管切开套管；21日予拔除金属套管并封堵气切口，患者发音良好，无明显漏气和皮下气肿表现。患者现已好转并转入胸外科继续治疗。

2 护理

2.1 病情监测

进行床边心电监护，密切观察患者心率、呼吸、血压、血氧饱和度并准确记录。观察患者的神志意识、瞳孔、面色、口唇甲床，四肢是否湿冷等。观察患者的呼吸形态变化，低氧血症改善情况。注意观察给予机械通气治疗前后生命体征是否有所改变，判断病人是否出现人机对抗，遵医嘱合理使用镇痛镇静药物减轻患者气管切开引起的不适，遵医嘱定时查血气分析结果判断患者呼吸功能是否改善，必要时协助医生调节呼吸机参数；观察脱机后生命体征是否改变，是否需要继续机械通气；观察气管切开处是否渗血及皮下气肿、脱管等。

2.2 呼吸道护理

本例患者已行气管切开，气管切开后由于呼吸道暴露在外，气道黏膜水分呈不同程度丢失使病人气道黏膜干燥，因此，需要做好痰液吸引、气道湿化、切口护理等来降低由气管切开导致的肺部感染。

协助患者定时翻身拍背，使滞留在气道内的痰液松动，移行道中心气道，向患者讲解翻身拍背的重要性，使患者理解配合。每隔6-8h测量一次气囊压力，使其控制在25-30cmH2O。密切评估患者吸痰指证，严格执行无菌操作，使用密闭式吸痰管，吸痰前后应纯氧吸入30-60s，吸痰时间不宜过长，动作轻柔，每次宜在15s内，吸痰过程中密切观察患者的面色及生命体征，记录痰液的颜色、性状及量；痰液黏稠不易吸出，可使用呼吸机湿化罐加温加湿，设置温度达到34—41℃，可遵医嘱予雾化治疗稀释痰液，治疗气道干燥；定时观察气切口皮肤情况、气切系带的松紧，每隔8h用碘伏消毒2遍并更换气切纱布垫，分泌物多时及时更换。密切观察患者自主呼吸，动脉血气分析，配合医生更改呼吸机参数，尽早行脱机锻炼。患者呼吸平稳且不需要使用呼吸机，可更换金属气切套管，充分气道湿化，保持有效吸痰，选择合适的吸痰管和吸痰压力，每隔8h更换内套管，清洁消毒内套管，更换内套管和吸痰时应严格无菌操作[3]。

2.3 肠内营养管理

因患者有食道破裂故要禁食，为提高患者的全身营养状况，早期使用肠内营养(即EN)，更加符合患者的生理状态，改善患者营养状况，增强免疫力，维持胃肠道功能[4]。本例患者留置三腔空肠管，一腔可行胃肠减压，一腔可行空肠内营养，一腔为气囊，其管道对于患者至关重要，因此，需要做好心理干预、管道干预、胃肠道并发症监测及干预[5]。

告知患者该管道留置的目的、重要性及不适反应，并妥善固定，避免脱出，记录内置刻度并每隔8h检查刻度。一腔行胃肠减压并保持负压60mmHg-100mmHg，减轻吻合口张力，改善吻合口血供，预防吻合口瘘，使其处于最佳引流位置，防止受压、打折，每日更换负压盘，观察引流量、色、性质并准确记录。

另一腔在胃肠营养时应规范化护理流程，抬高床头30-45°，避免发生肠内营养误吸；输注时注意温度、浓度，严格无菌操作，使用输液增温器对近端管道加温，营养液温度38-40℃，开始时速度慢约25-50ml/h，根据患者耐受逐渐增加至150ml/h；预防管道堵塞，q2-4h用温水冲洗管道，鼻肠管给药时，给药前后需温水冲洗管道，尽量避免药物与营养液配伍使用，且在药物充分溶解后再行推注，如果是不能溶解的粉末状药物，在推注后应对鼻肠管进行脉冲式冲洗，防止药物残留于管腔，使滴注其他液体时发生化学反应而堵塞鼻肠管[6]。

每日评估肠内营养耐受情况，应用EN耐受评估表[7]指导早期EN实施，根据EN 耐受性评分调节EN速度：每4小时进行EN耐受性评分，评估内容包括腹痛/腹胀、恶心呕吐、腹泻，将3项评分相加获得总分。总分0～2分，继续EN，增加或维持原速度，对症治疗；3～4分，继续EN，减慢速度，2h后重新评估；≥5分，暂停EN，并做相应处理，包括停止EN、使用促动力药物、更换EN输注途径。调整后每4小时重新评估，如稳定输注，无须再调整者，每日评估1次即可。密切观察粪便的颜色、量、性状，必要时遵医嘱进行大便常规培养与检查[5]，对于严重腹泻者要注意监测水电解质情况。此外要加强对患者口腔护理，避免感染。

2.4 胸腔引流管护理

严格妥善固定胸管，保持通畅，可有效控制胸腔感染，引流不充分感染症状不会消失；取半卧位利于引流，定时挤压；观察切口敷料，管周有无皮下气肿；鼓励患者咳嗽及深呼吸，使脓液排出，促进肺复张；密切观察引流液的颜色、性状及量，每日更换引流瓶，操作中保持无菌操作。告知患者引流的必要性及防止脱管的注意事项。

2.5 心理护理

患者病情危重，没有家属陪伴且处于陌生的住院环境，极易产生焦虑、担忧等负面情绪，所以在护理时及时告知患者及其子女ICU相关知情同意及ICU探视制度，第一时间带家属至床边解除患者担忧，促进患者配合治疗；该患者呼吸困难、乏力，呼吸机支持力度大，向患者说明呼吸机治疗及吸痰目的、配合技巧及可能出现的不良反应及应急处理，指导患者放松呼吸；患者现气管切开，无法说话，可让患者书写表达诉求来解除焦虑的心理状态，增加治疗的信心和安全感。向患者解释禁食目的，鼻肠管置管目的及注意事项，解释通过鼻肠管提供营养支持的必要性及科学性等优势，实施个体化心理疏导，给予患者关爱，以增加患者对管道耐受性，防范不良事件的发生，维护医疗安全。

3 小结体会

这例右上肺炎性假瘤术后并发食管中断破裂、脓胸及急性呼吸窘迫综合征的患者，临床表现为严重低氧血症，进行性呼吸困难，呼吸机支持力度大，需医护配合积极抗感染治疗，做好气管护理，改善氧合。在规范化护理干预及积极治疗下，病情迅速被控制；在专业的气道护理下，患者未出现呼吸机相关性并发症，并且成功脱机并拔除气切套管；在科学的肠内营养管理下，改善了患者的营养状况、提升免疫功能、促进患者康复，缩短了住ICU时间；同时配合心理护理，做到个体化健康宣教，有利于提高患者医护依从性，保持积极心态，加速病情康复进程。