1例高龄股粗隆间骨折并发应激性溃疡患者的护理

文/苗露

股骨粗隆间骨折又称股骨转子间骨折,为老年人群常见病,严重影响老年人的生活质量[1]。随着交通工具数量的增加以及高层建筑的增加,老年股骨粗隆间骨折的发病率逐年上升,占髋部骨折43．51%[2]。手术治疗是首要方法。但是手术难度较大，手术时间较长。应激性溃疡（SU）是机体在各种急性应激状态下出现的胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可出现消化道出血或穿孔等[3]。手术创伤是应激性溃疡（SU）的危险因素之一，老年髋部骨折术后并发SU的发生率为15.89%[4]。现将我科收治的1例高龄股骨粗隆间骨折并发应激性溃疡并出血、失血性休克、肺部感染患者的护理进行报道，具体如下：

1 临床资料

患者郭守富，男，90岁，因“外伤后右髋部肿痛活动受限2小时”于2019年11月02日收入我科。入院查体：T36.5℃,P80次/分，R19次/分，血压132/75mmHg；右髋关节肿胀，压痛，纵向叩击痛明显，无短缩，外旋60°，足背动脉搏动存在。完善相关检查，凝血四项、生化、血细胞分析无异常。术前予复位、皮牵引、活血、改善循环药物治疗。

于2019年11月04日在腰麻下行“闭合股骨近端防旋髓内钉复位内固定术”，术后当日监测生命体征，予消炎、止痛、止血、促进骨质愈合等药物治疗。Braden评分：15分， 坠床评分：2分， Bathel评分：30分， Caprini评分：12分。11月05日予抗凝、改善循环等药物治疗。11月06日查血生化示血红蛋白64g/L↓，红细胞1.9*109/L↓，白蛋白28.1g/L↓，遵医嘱予输血。患者3天未解大便，11月7日遵医嘱予乳果糖100ml口服，解出约100ml大便。11月10日查血示血红蛋白88g/L↓，红细胞12.74*109/L↓，白蛋白38.3g/L,D-二聚体1532ng/ml↑,继续输血。11月11日16：00患者家属告知解2次大便，护士询问大便性状、颜色，告知每次约100ml，黑便，且患者呕吐1次，为少量咖啡色内容物，立即告知医生，请消化内科会诊，考虑为消化道出血。予禁食、补充血容量、止血、抑酸护胃、营养支持等治疗。11月11日18：30患者血压88/60mmhg，心率增快，达130次/分，四肢湿冷，请ICU会诊，急查血气分析示乳酸10mmol/L，红细胞1.67*109/L↓，血红蛋白55g/L↓,白蛋白28.1g/L↓,凝血酶原时间19.9s↑,血浆纤维蛋白原测定1.45g/L↓,国际标准化比值1.67↑,活化部分凝血酶原时间45.9s↑，考虑失血性休克，立即转入ICU治疗。11月20日缓解后转入我科时，并发肺部感染，鼻胃管在位，深度为50cm，患者刺激后咳中等量黄白黏痰，继续予护胃、抗感染、促进骨质愈合药物治疗；鼻饲等营养支持治疗；气压泵治疗。11月21日查血示白蛋白28g/L↓，予白蛋白20g静滴，后复查白蛋白示36.4g/L。做好病情观察、合并症护理、专科护理以及并发症预防等，患者于12月03日出院。出院回访患者，无并发症发生，骨折愈合良好。

2 护理

2.1 病情观察

2.1.1 专科情况观察

协助患者取患肢中立外展位，足部穿旋鞋固定，观有无患肢内收、内旋；观察患者双下肢疼痛、皮肤温度、颜色、毛细血管反流、动脉搏动及患肢感觉运动情况。如有异常，立即汇报医生处理；观察伤口渗血情况，敷料渗血或潮湿及时更换。观察功能锻炼情况。

2.1.2 SU早期识别

临床早期无明显症状，常见为消化道出血与失血性休克：呕血、黑便，出现休克表现：血压下降、脉搏细速、四肢冰冷等。隐性出血识别：胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因Hb降低、凝血功能监测、血小板数监测。应加强消化系统保护，避免再次出血。严密观察询问患者呕吐物、大便的颜色、性质及量，患者出现呕血、便血床头铃呼叫，立即告知医生，头偏向一侧，预防误吸发生。准确测量生命体征，记录患者的出入量，密切关注患者血生化检验指标。

2.1.3 谵妄、心脑意外发生

观察患者有无头晕、眼花、耳鸣、失眠、乏力症状；有无剧烈头痛、意识障碍、一侧肢体无力失语、脑膜刺激征阳性，警惕心脑意外发生。

2.1.4 并发症观察

观察痰液颜色、性质、数量、气味等，有无呼吸困难、胸痛症状。观察尿液颜色、性质、数量，及时查看尿常规结果。

2.2 用药的护理

严格遵循输血安全制度及流程，贯彻落实查对制度，予患者输血、补液、止血、抑酸护胃药物治疗，积极纠正贫血，无不良反应发生。输注生长抑素时，予患者使用输液泵持续0.25mg/h泵入，每小时巡视病房，保证输液通畅，告知患者及家属药物不良反应：少数患者产生眩晕、耳鸣、脸红；注射生长抑素的速度超过50μg/分时，则会产生恶心、呕吐。注意事项：给药开始时可引起暂时性血糖下降，注意头晕、心慌、冷汗等不适，两次更换药液间隔时间不超过5分钟。使用注射泵时告知家属不可随意调节，出现报警，护士及时处理，取得家属配合，治疗顺利。患者由ICU转入我科后，继续予抗感染、改善循环、营养、抑酸护胃等药物治疗。

2.3 疼痛护理

入院时即对患者进行疼痛评估，贯穿于住院到出院。采用数字评分法（NRS）评估疼痛，入院时疼痛评分3分，术后最高评分为5分。轻度疼痛（1分≤NRS≤3分），采用非甾体抗炎药、选择性COX-2抑制剂药物联合或曲马多，中度疼痛（3分＜NRS＜7分）采用非甾体抗炎药、选择性COX-2抑制剂药物或阿片类药物，并且围术期使用塞来昔布0、2g口服，每日两次；氟比洛芬酯注射液100mg静滴。术后两日予镇痛泵使用。

优化镇痛方案，定时、多模式、个体化镇痛。采用非药物干预和药物干预。保持患者病房环境舒适，营造良好的康复环境；避免患者疼痛加重，予患者取平卧位或健侧卧位，抬高患肢20cm；对患者进行疼痛护理知识教育；观看喜爱的电视节目，分散注意力[5]。患者疼痛护理干预后，每天睡眠时间大于5小时，术后6h可以配合功能锻炼。

2.4 预防泌尿系统感染

严格执行手卫生。每日评估留置尿管必要性。使用硅胶导尿管，采用抗返流尿袋，固定集尿袋不能高于膀胱的位置，并避免接触地面。保证集尿密闭、通畅、完整，尽量避免断开导尿管和集尿袋。集尿袋2/3满时，及时倾倒尿液。每周更换一次集尿袋。协助患者每天饮水2000-3000ml。协助患者每日早晚予41-43℃温水清洗后使用洁悠神喷洒尿道口、导尿管表面。病情允许下，尽早下床[6]。拔除尿管后，小便自解，无泌尿系统感染发生。

2.5 呼吸道护理

保持病室温度20~22℃，湿度50~60°，病情允许下，予患者抬高床头30°-45°，并在鼻饲后，保持30分钟。指导患者练习使用缩唇呼吸、腹式呼吸及有效咳嗽方法。指导患者每日饮水至少2000ml[7]。遵医嘱予抗感染、化痰药物治疗，予患者雾化吸入后，翻身拍背。患者咳嗽无力、痰液黏稠不易咳出时，予患者吸痰，促进痰液排出，预防误吸。

2.6 营养支持

术前指导患者进食高蛋白、高钙、高维生素饮食。麻醉前可6h进软食，2-3h进食清流质。术后，根据患者血清蛋白值和NRS-2002评估为5分，患者营养存在不良。在出现消化道出血，予禁食期间，遵医嘱予白蛋白、脂肪乳等液体静滴；遵医嘱经鼻胃管子患者肠内营养。使用输液泵予营养液20-30ml/h间断泵入，予加热器保持营养液温度为35-39℃[8]。泵入前评估鼻胃管情况，患者腹部情况，输注前后使用温水冲洗胃管，妥善固定胃管，每日两次口腔护理。协助、鼓励患者尽早经口进食，从液体到软食再到固体，食用富含蛋白质类食物。

2.7 深静脉血栓预防

根据Caprini评分标准，患者为深静脉血栓高危者。基本预防：鼓励患者饮水大于2000ml，戒烟、禁酒，控制血糖、血脂。指导患者股四头肌等长收缩，踝泵练习，每次20～30组，每天10～15次，＞200次/天。避免下肢静脉穿刺，抬高患肢，避免膝下垫枕。物理预防：患者下肢水肿消退后复查下肢血管彩超，确定无下肢深静脉血栓形成后，充空气压力泵，每天至少1h。药物预防：无活动性出血和消化道溃疡时，遵医嘱予皮下注射，1次/天。观察患者口腔、黏膜等出血情况，监测活化部分凝血酶原时间及血小板计数[9]。该患者发生呕血、解黑便时，立即停用抗凝剂。坚持基本预防和物理预防，动态评估患者腿围，预防无症状下肢深静脉血栓的发生，早期识别肺栓塞。

2.8 体位护理

采用Braden量表评估压力伤风险。护理人员班班交接，评估患者皮肤受压情况，尤其骨隆突部位、与医疗器械接触部位，预防性使用泡沫敷料。妥善安置体位：使用软枕沿小腿全长抬起，确保足跟不与床面直接接触。保持皮肤清洁干燥。避免床头长时间处于床头抬高超过30°体位，半卧位时背部与水平创面成30-40°。至少2h变换体位一次，避免拖、拉、推、拽。在病情允许下协助患者早期下床站立。加强营养支持[7]。

3 反思

高龄股骨粗隆间骨折的患者常伴有不同程度的慢性病，且机体功能逐渐退化，骨折愈合较慢，手术创伤应激等因素使术后并发症发生率增加，并发SU使患者住院风险进一步升高。疼痛护理可进一步减轻患者骨折部位和手术切口的疼痛，使舒适感得以提升；术后指导患者正确排痰，有效地预防了肺部感染的发生；术后个体化、全面性为患者提供康复指导，既可以促进患肢血液回流减轻患肢肿胀预防下肢深静脉血栓形成，又能恢复患者生活自理能力，促进骨折愈合。

护理该患者过程中，未密切关注患者血生化、蛋白、凝血指标，患者多次输血且效果不佳时应及时协助医生寻找原因，做到SU的预防与早期识别；使用抗凝剂预防深静脉血栓的同时也要观察患者有无出血表现。