浅析CT引导肺穿刺活检失败原因及安全性保障

胡学进，陈 进，刘兰芳，刘碧翠（通讯作者）

（重庆璧山区人民医院呼吸与危重症医学科 重庆 402760）

CT引导下经皮肺穿刺活检术是一种重要诊断方法。临床研究证实，CT引导下经皮肺穿刺活检术，可以避免开胸探查手术和检查一些纤维支气管镜无法达到的病变部位，而直接取得病理组织和细胞，具有准确率高、条件要求相对较低、经济实用等特点[1]，其临床价值得到充分肯定，目前已逐步成为了诊断和鉴别肺部疾病的常用方法之一[2]。作为一项新型的诊断技术，这种穿刺活检术很难一次性穿刺成功，而多次穿刺也会增加出现气（血）胸、肺出血、肿瘤扩散和种植等严重并发症的风险，这给推广普及这种诊断带来了较大障碍[3]。现收集我院2015年1月—2019年12月行CT引导穿刺活检失败的典型病例资料，分析其出现失误主要原因，以期为进一步更好地应用好这项新型、实用的肺部占位性病变诊断手段提供参考和指导。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月—2019年12月重庆市璧山区人民医院呼吸内科共行CT引导下经皮穿刺活检术489例，男性319例，女性170例；年龄22～89岁，平均（52.3±7.8）岁；病变穿刺部位为右上叶78例、右中叶89例、右下叶112例、左上叶85例、左下叶125例；病灶深度（以病灶中心到体表穿刺点距离）为1.8～9.8 cm。

1.2 穿刺方法

所有患者均行胸部CT，常规心电、血常规、凝血五项、感染标志物检查。合并肺炎者、心功能障碍者先治疗基础疾病，患有其他肺部疾病者如气胸、胸水先行引流处理，待恢复后或好转后再行活检。肺部穿刺活检术之前，行肺部增强CT检查，设备为GE Discovery CT 750 HD螺旋CT全身扫描仪，以明确病灶的实质区域、具体位置、大小、与大血管及周围组织情况；选择合适的体位，选择恰当的穿刺路径，测量穿刺深度及方向，并做好标记。常规消毒，铺巾，以2%利多卡因逐层麻醉，然后依据病灶情况选择适当的16或18 G BARD一次性活检针，穿刺，用CT复描确认穿刺针已进入病灶后，嘱患者短暂屏气，快速进针至预定深度，以美国BARD Magnum全自动活检枪触动扳机完成切割，最后迅速拔出穿刺针，按压穿刺部位，标本组织以10%的甲醛固定，送病理科检查，如取材不满意，重复以上操作。术后嘱患者平卧位休息24 h，同时监测体温、血压、呼吸、脉搏等生命体征。观察有无并发症出现，如有做相应处理。对所有患者均在活检术前与患者及家属阐明该项操作的目的、重要性及可能出现的并发症。并签署知情同意书。同时对患者对进行必要的闭气和卧位训练。必要时给予解患者恐惧紧张情绪的心理疏导。

2.结果与分析

2.1 穿刺结果

489例肺穿刺操作中，419例第一针穿刺成功，一次性穿刺活检成功率85.69%。第一针穿刺失败的70例中，有31例穿出了正常肺组织，23例遇上慢性炎症，10例穿出坏死物，还有6例为空针。其中，20例穿刺第二针、2例穿刺第三针获得成功，穿出合格的活检标本，其余8例因在第一针后出现气（血）胸和肺出血等并发症而被迫放弃穿刺，穿刺活检总成功率为97.30%。穿刺成功的144例均完成活检定性诊断，病理结果为：恶性肿瘤121例，占84.03%，其中包括肺鳞癌29例（20.14%）、肺腺癌60例（41.67%）、小细胞癌23例（15.97%）、低分化癌5例（3.47%）、鳞癌和小细胞癌混合型4例（2.78%），良性肿瘤7例，占4.86%，其中包括霍奇金淋巴瘤3例（2.08%）、间叶来源肿瘤和大细胞内分泌瘤各2例（1.39%），其它16例，占11.11%，其中包括炎症8例（5.56%）、结核7例（4.86%）、碳末沉着1例（0.69%）。

2.2 穿刺活检失败原因

对70例首针穿刺失败的病例逐一进行分析，结果发现，CT引导肺穿刺活检失败原因主要包括病灶、患者、术者及工具等四个方面的原因，其中，病灶方面主要是病灶过大过深，70例穿刺失败的病例中，有48例病灶直径≤2 cm，55例病灶与胸壁的距离＞1 cm，患者方面主要是情绪紧张，配合不好。70例穿刺失败的病例中，有46例因情绪紧张或没掌握屏气要领，每次吸气、屏气程度都不同，导致体表定位点与肺内肿块相对位置发生变化，活检针难以到达穿刺靶点；术者方面主要是操作前准备不足，对病灶的具体情况了解不够，加之操作技术不熟练，结果有10例穿刺组织取材不当，取出的坏死组织，还有8例因术中操作不当，导致患者在穿刺过程中出现并发症，造成穿刺被迫终止；在工具方面主要是穿刺针型号选择不当，穿刺针的凹槽过短，结果取材组织太少，甚至出现空针，这种情况有6例。

3.讨论与建议

CT引导下经皮肺穿刺活检术能准确引导穿刺进针，具有创口小、安全性高、简便易行的优点，逐步成为了获取肺部病变病理结果的主要手段[4]。但临床实践中，CT引导下经皮肺穿刺活检术仍存在不少穿刺失败的现象。我们在对489例肺部病变患者行CT引导下肺穿刺活检时，一次性穿刺活检成功率也仅85.69%，与文献[5]报道相当。究其原因，主要是受病灶、患者、术者及工具四个因素的影响，其中，病灶直径过小，位置过深、患者年龄过大及所患病种特殊等无法改变的客观因素，小病灶易受呼吸影响难以准确定位，病灶距胸壁越远进针越深、方向不易掌握，加之较深的病灶周围往往有较粗的血管阻挡，易导致穿刺针偏离设计的进针路径；患者年龄过大及患肺气肿、肺纤维化等特殊疾病必然存在胸膜弹性降低，回缩差，且该类患者大多闭气困难，配合差，因而一次穿刺成功率低。

除无法改变的客观原因外，临床实际中也有不少穿刺活检失败是由于术者操作不熟练，经验不足所导致，一是术前分析病灶不准确，设计的进针点及进针路径出现偏差，尤其是肿瘤患者，肿块周围往往有阻塞性炎症，肿块内部往往有坏死组织；二是操作过程中穿刺针偏离原穿刺角度，或发现了坏死部位与周围阻塞性炎症，又未及时修正，结果出现空针，或者取出死组织或炎性组织，无法进行病理检查；三是穿刺工具选择不当，粗针虽然取材容易，但对肺和胸膜的损伤大，为减少并发症，临床实际中大部分采用径18 G、凹槽长度为15 mm活检针，但对肺气肿、肺纤维化，双肺弥漫性病变者，尤其是肿块直径大于15 mm时，需要选用外径为16 G、凹槽长度为22 mm的活检针，否则就会造成空针或仅取得少许碎组织块。

针对以上原因，我们认为，要提高一次性穿刺成功率，增强CT引导肺穿刺活检的安全性保障，可采取以下措施：一是术前准备一定要充分，不仅要严格坚持查血常规、凝血五项、血气分析、肺功能、心电图、胸部增强CT，还要详细询问病史，认真阅读胸部CT全面掌握患者病情，了解病灶位置、大小、深度，与心脏、纵隔、大血管及肺门的关系，对组织坏死部位要增强扫描，以设计出合理穿刺角度和进针路径，选择合适的穿刺针。要充分估计穿刺难度，对病灶直径1.0 cm以下的病例，要在CT机显示屏幕上反复模拟进针路径，减少因客观原因造成的穿刺失败的发生。同时，术前要与患者做充分沟通，做好患者的心理疏导工作，必要时口服镇静镇痛药物，必须加强对患者的闭气训练和俯卧位练习，对于咳嗽剧烈的患者可以服用镇咳药物，以求得患者良好的配合；二是术中先要选择恰当的体位，既要便于操作，也要保证患者能安静、平静呼吸，再适时调整窗宽、窗位，全面了解穿刺路径血管情况及病灶与周围重要器官的关系，进针时通路应尽可能避开肺大泡、血管，远离心脏、纵隔、大血管，肺门，原则上要按CT扫描确定的进针点、进针方向、深度准确进针，最短的穿刺距离到达病灶，选择CT密度均匀处作为穿刺点，避开肿瘤中心液化坏死部分；切割组织和拔出穿刺针时尽可能快速、准确，一步到位；三是在降低并发症风险系数的前提下尽量选择较粗穿刺针，增加所取标本量。

综上，一定要充分做好术前准备及评估，术中要严格操作规程，不断总结经验，提高穿刺技巧和熟练、准确操作程度，提高一次性穿刺成功的安全性保障。