三种止血方法对人工股骨头置换术失血量影响及安全性探讨

杨达乐，朱 江，毕兴林

（广州中医药大学附属新会区中医院 广东 江门 529100）

人工股骨头置换术为骨科常见的大手术，具有创伤大、失血量多等特点，因围手术期的大量失血，患者术后极易出现贫血症状，这将严重干扰患者预后康复，部分患者甚至达到输血标准，需要通过输血纠正贫血症状[1]。临床不断探究减少围手术阶段失血的有效策略，并采取异体输血等方式缓解失血量过多所造成的困境，但输血也增加了血管内溶血、免疫反应等不良反应风险，且增加了治疗费用。氨甲环酸（TXA）属于抗纤溶药物，实践应用过程中发现其止血效果满意，广泛应用于骨科大手术止血操作中，以降低术后输血比例[2]。但实施人工股骨头置换术患者以老年人居多，患者多处于高凝状态，有研究[3]认为氨甲环酸的应用可能增加深静脉血栓的发生率，此外，氨甲环酸应用过程中是否仍需常规放置引流管在临床上也具有一定争议。为此，本文探讨了三种止血措施对失血量与安全性的影响，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019年6月我院收治的102例拟行人工股骨头置换术治疗的患者，纳入标准：（1）患者均为单侧新鲜的股骨颈骨折，Garden分型为Ⅲ或Ⅳ型；（2）术前凝血功能均正常，血红蛋白水平均未达到贫血标准。排除标准：（1）对应用氨甲环酸过敏者；（2）凝血机制异常者；（3）近期有抗凝药物应用史者；（4）已有深静脉血栓者。以随机数字表法分为甲、乙、丙三组，各34例，三组一般资料对比不具有统计学差异（P＞0.05）。具可比性，见表1。

表1 三组一般资料对比

1.2 方法

所有患者入院后，均予以血常规、凝血四项、双下肢血管彩超以及心脏彩超等常规检查，充分评估患者的心肺情况[4]。手术当日均由同一组术者及麻醉师完成手术，采取麻醉方式为全身麻醉或腰硬联合麻醉，自后外侧入路，采取双极人工股骨头置换术治疗，术中植入的假体为生物型人工半髋关节假体，常规予以髋关节复位后，充分清洗切口，并采取止血措施。其中甲组术后予以常规放置负压引流管，同时对外旋肌群予以重建，最后关闭切口；乙组于阔筋膜张肌关闭后于关节腔内灌注氨甲环酸，常规放置负压引流管，并于术后夹管2 h；丙组依据乙组方法灌注氨甲环酸，并不常规放置引流管。患者术后均未应用自体血回输装置。术后指导患者家属为患者按摩下肢，告知患者尽早进行肌肉收缩训练，必要时予以足底静脉泵气压干预，手术结束后10 h，予以0.4 mL注射用肝素钙抗凝治疗，直至术后14 d，放置引流管者于术后24 h拔除。

1.3 观察指标

对比三组患者围手术期的失血相关指标（总失血、隐性失血、输血率）以及并发症（下肢深静脉血栓、肺栓塞、肌间静脉血栓）发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 24.0统计学软件处理数据，计数资料用（n/%）表示，χ2检验，计量资料用（）表示，t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 三组围手术期失血相关指标对比

丙组总失血量为（342.25±31.78）mL，隐性失血量为（145.56±16.54）mL，明显低于甲组与乙组，丙组输血率为2.94%，较甲组与乙组显著降低，组间差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组围手术期失血相关指标对比

2.2 三组并发症发生情况对比

三组患者无一例发生下肢深静脉血栓，其中甲组有3例并发肌间静脉血栓，并发率8.82%，乙组有5例并发肌间静脉血栓，并发率14.71%，丙组未出现并发症，组间差异尚无统计学意义（χ2=5.154，χ20.05=5.990，P＞0.05）。

3.讨论

人工股骨头置换术主要应用于股骨头坏死、股骨颈骨折等疾病的治疗中，对于促进患者下肢功能康复具有重要价值[5]。但在实际治疗中发现，由于术式复杂，且术中需大范围截骨，致使术中出血量较大，此外，手术还可导致纤溶反应的发生，并进一步增强出血效应，尽管术中会应用必要的止血措施，但术中可能造成纤维蛋白溶解系统与局部血管内凝血系统平衡的破坏，易引发纤溶亢进等情况的发生，术后极易加剧失血性贫血，严重影响患者术后康复，部分患者甚至需要输血维持机体所需[6]。目前，临床多采取人工股骨头置换术后放置引流管的方式减少血肿形成，促进切口愈合，然而引流管的放置还可导致关节内的压力降低，这也会加剧出血，此外，引流管还可成为细菌侵入关节腔通道，增加感染风险。

氨甲环酸为抗纤溶药物，从理论上来说，其应用增加了患者血栓形成的风险，尤其是在长期、大剂量应用的情况下，有可能进一步增加患者全身性的血栓事件，不利于患者预后。人工股骨头置换术后的患者自身血液系统多处于高凝状态，也会增加全身性血栓事件风险。人工股骨头置换术后运用氨甲环酸与手术本身存在一定的矛盾，但相关研究指出，氨甲环酸使用增加全身血栓事件与静脉用药相关，而采取关节腔局部用药方式，则会大大降低血浆内药物的浓度，因此应用安全性也更高。有研究还对比了静脉滴注用药与关节腔局部应用氨甲环酸两种方式的效果，结果显示膝关节腔用药方式在降低纤溶活性、减少出血方面效果更为显著，在确保止血效果同时，最大限度减少了血栓事件等全身并发症的发生风险。除氨甲环酸的用药方式外，临床对于人工股骨头置换术后是否需要引流管以及是否需要夹管也有一定争议，有研究认为关节腔内灌注氨甲环酸治疗并不常规放置引流管有助于减少隐性、显性失血量[7]。为进一步探究氨甲环酸应用与否以及引流管放置与否对患者预后的影响，本次分析了人工股骨头置换术后三种止血方法的止血效果与安全性，结果显示：丙组总失血量为（342.25±31.78）mL，隐性失血量为（145.56±16.54）mL，显著低于乙组与甲组，丙组输血率为2.94%，较乙组与甲组显著降低（P＜0.05）；丙组并发症发生率显著低于甲、乙两组（P＜0.05），提示关节腔内灌注氨甲环酸治疗并不常规放置引流管方式止血效果满意，且并发症发生率低。氨甲环酸在减少围手术阶段显性失血量与隐性失血量方面均有较为显著的疗效，其使用可以有效减少失血所致的不良影响，对于促进人工股骨头置换术后患者膝关节功能的恢复，尤其是早期功能的恢复，具有重要的价值。

综上所述，人工股骨头置换术采取关节腔内灌注氨甲环酸治疗并不常规放置引流管，有效减少了围手术期的失血量，且不会增加术后并发下肢静脉血栓的风险，值得应用。