基于络病理论辨治IgA肾病血管病变

2021-11-27成庭柱杜雅婷李深饶向荣

中国中医药信息杂志 2021年7期

成庭柱，杜雅婷，李深，饶向荣

1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053

IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球疾病，高达40%的患者在肾活检确诊后的40年内进展至终末期肾病[1]。根据IgA肾病牛津病理评分系统，系膜细胞增生（M）、毛细血管腔内细胞增多（E）、肾小球节段性硬化或粘连（S）、肾小管萎缩和间质纤维化（T）、新月体形成（C）是IgA肾病预后的独立危险因素。近年研究表明，肾血管病变在IgA肾病患病率较高，且与病情严重程度及不良预后有关[2-3]。但其病理改变原因尚存争议。中医络病理论可以阐明肾络的生理结构及功能，对临床相关治疗及改善IgA肾病预后有重要意义。兹探讨如下。

1 现代医学认识

IgA肾病血管病变包括以小动脉玻璃样变和内膜纤维化为表现的动脉硬化病变及以内皮损伤为主要特征的微血管病变，其中存在小动脉微血栓的称为血栓性微血管病变（thrombotic microangiopathy lesions，TMA），不存在的即为微血管病变（microangiopathy lesions，MA）。研究表明，53.8%的IgA肾病患者合并血管病变，其中20.6%合并MA，而MA是IgA肾病进展的独立危险因素[2]。相比没有病变或单纯肾小动脉硬化的患者，合并MA的患者IgA肾病发生进展的风险增加87.2%[4]。

现代医学对IgA肾病血管病变的原因存在争议。传统观点认为高血压是IgA肾病血管病变的唯一因素，临床上IgA肾病患者合并高血压的比例也较高[5]，而小动脉硬化及玻璃样变也是高血压特征性病理改变。研究表明，补体激活与IgA肾病血管病变有关，超过60%的MA血管上存在补体激活终末产物膜攻击复合物沉积，补体激活尤其凝集素途径补体激活与IgA肾病肾小球和小动脉损伤严重程度相关[3]，其可能与循环中包含糖基化异常的IgA1分子参与补体激活及凝血异常有关[6]；另外，对于IgA肾病伴慢性肾功能不全患者，尿毒症毒素的蓄积在血管内皮损伤中起重要作用，其通过氧化应激及活化白细胞等机制，促使血管平滑肌增生，造成血管损伤[7]。

2 络病理论

络病理论是中医基础理论的重要组成部分，包括络脉生理结构、功能，以及病络的病理变化，在中医临床中有广泛的应用。

络脉是经脉支横别出、细化分级而成的三维立体网络。《医门法律•络脉论》认为：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络络脉生三万四千孙络。”络脉由经脉横出，细化为别络、系络、缠络、孙络等不同等级，形成遍布脏腑表里的网络结构。其在表者，伏行分肉之间，为阳络，以通营卫，溢奇邪；其在里者，内络脏腑，为阴络，为脏腑运行气血，沟通表里两经。在生理功能上，络脉系统是气络与血络的统一体[7]，行使内络脏腑、外联肢节、沟通内外、运行气血的功能。络脉的生理结构与功能类似现代医学的微循环系统，血络为血液循环，气络则涵盖了神经网络和细胞因子调节网络[8]。病络是络脉的病理过程，病机环节，病证产生的根源，既反映络脉结构的受损，又反映络脉功能的异常[9]，或因外感邪气，或因内伤虚、瘀、郁、毒，总以络脉不通，瘀血内阻为核心病机，揭示不同病证均存在络脉病变[10]。

肾络是人体络脉系统的一部分，其阴络内络肾脏，沟通足少阴肾经与足太阳膀胱经。现代医学中，肾脏血管逐层分级形成的肾小球毛细血管网状结构与络脉细窄迂曲的结构相似。肾络阴络之中，营气运行，泌津脉外，津液和调，入络化赤为血，二者相互转化，动态平衡；营气运行不畅，内阻化为瘀血，津液滞于脉外，化生湿浊。肾络阳络行于皮肤分肉之间，行卫气而温分肉，肥腠理。《灵枢•营卫生会》有“营出于中焦，卫出于下焦”，肾络是卫气昼夜循行、出入体表的枢纽，卫气不固，邪气内侵，内归而伤络。

3 病因病机

IgA肾病临床主要表现为外感后血尿、蛋白尿及水肿等，可归属中医学“肾风”“水肿”“尿血”等范畴。在络病理论中，络脉病变以外邪内侵、内生瘀浊为病因，以瘀阻为核心病机，包涵气滞络阻、邪毒伤络、络脉失荣的病理发展阶段，与现代医学IgA肾病血管病变中免疫复合物及补体沉积引发血液高凝状态、血管内皮损伤的表现相一致。

3.1 外邪内侵

IgA肾病发病多与黏膜感染有关，其病邪以风热、湿热为主。风为阳邪，易袭阳位，风热袭表，多表现为发热、咽痛，且超过30%患者有上呼吸道感染后疾病加重病史[10]。因炎性肠病与IgA肾病发生发展有关[11]，故患者多出现腹痛及腹泻，中医认为此乃湿热下注，壅于肠道之象，湿盛则濡泻。《医门法律•络脉论》“外邪从卫而入，不遽入于营，亦以络脉缠绊之也”，肾络作为卫气出入之枢纽，风湿热邪内侵，滞于肾络缠绊，邪热久羁，灼伤络脉，血行不畅，病理上可见血管内皮肿胀及内膜下黏液样水肿等急性改变为主，临床则表现为黏膜感染同步性肉眼血尿。

3.2 内生瘀浊

临床上，IgA肾病发病多以青壮年为主，病程延绵，常伴高血压、肥胖、高尿酸血症、高脂血症等慢性疾病。长期高血压及高血脂状态，导致肾血管内皮功能损伤及血管内血栓形成。《临证指南医案•痰饮》有“久恙必入络”，疾病延绵不愈，肾络泌津化血功能失衡，津液滞于脉外，化生湿浊，营血停滞脉中，瘀血丛生。肾失开阖，代谢废物无法排除，临床表现为肾功能异常，尿毒症毒素蓄积；瘀血内停，导致血管内微血栓形成。瘀浊久聚，进一步加重肾血管病变，病理上出现动脉内膜纤维化及玻璃样变等慢性病变。

3.3 气滞络阻

IgA肾病以气虚为本，络脉运行离不开气的推动作用，气虚无力推动，结滞脉中，其在阳络，卫气宣发不利，失于腠理分肉之守，易感外邪，反复黏膜感染，《素问•皮部论篇》“邪中之则腠理开，开则入客于络脉”，邪气客络，络脉结滞进一步加重；其在阴络，肾络结构细窄迂曲，加之气运不利，气血流动缓慢，易虚易滞，邪气入里而难出，胶结留恋，导致络脉阻滞，气血运行失常。

3.4 邪毒伤络

IgA肾病发病过程，外感风热或湿热，内伤湿浊瘀血，胶结络脉之中，蕴结难分，加之病程迁延，邪气郁蒸腐化，久则凝练成毒。邪毒久聚，灼伤络脉，邪热迫血妄行，故常见血尿。瘀血邪毒相搏，结成窠穴，癥积渐生，可见血管内膜肿胀、纤维化及玻璃样变等病理改变。

3.5 络脉失荣

IgA肾病后期，邪毒渐盛，络脉满溢，流注经脉，经脉满溢，客入脏腑，脏腑功能衰败，气血失于荣养，水液运化输布失司，化为湿浊，弥漫三焦，全身络脉受损，变证丛生，尤以心脉受累，胸痹心痛等最为常见。研究表明，肾小球滤过率＜60 mL/（min•1.73 m2）的患者心血管病死率增加57%，非致死性心肌梗死风险增加33%[12]。

4 分期治疗

基于络病理论，IgA肾病血管病变当首辨经络之通滞，治以行气活血为要。IgA肾病血管病变以气虚络滞为本，瘀血湿浊为标，为本虚标实之证，治当以扶正祛邪为基本原则。明确络脉病变分期，气滞络阻期当益气固卫，防邪内侵，活血通络，防邪留恋；邪毒伤络期当驱邪解毒，破瘀通络，消癥除积；络脉失荣期当通调脏腑，泻利三焦，荣养络脉，防其变证。

4.1 气滞络阻期

本期以益气活血为要，重视防邪内侵，方选黄芪桂枝五物汤益气固卫、活血通络。若患者平素易外感，日久不愈，合玉屏风散以御风实卫；兼腹痛腹泻者，合痛泻要方，取其和法，补泻同施。诸方皆应重用黄芪补气，气行则血行。研究表明，黄芪能上调外周血中B淋巴细胞特异性分子伴侣的表达，逆转IgA1分子异常糖基化水平，从而治疗IgA肾病[14]，同时其对外周血管的舒张作用[15]能有效降低血压，减少血管损伤。

4.2 邪毒伤络期

本期以解毒破瘀为要，方选五味消毒饮加活血破瘀之品驱邪解毒、破瘀通络。药用金银花、白花蛇舌草、紫花地丁、天葵子清热解毒；赤芍、川芎、红花活血除瘀，散其胶结，破其毒窠，护其络脉。合并血尿者，加小蓟、白茅根、茜草以凉血止血、清热利尿。

4.3 络脉失荣期

本期注重调整脏腑功能，通利三焦，驱邪以荣络，尤宜重视中焦，补益脾胃，以条达气机，斡旋三焦。方选六君子汤益气健脾、燥湿化痰。湿邪重者，加茯苓、泽泻、车前草以清利湿热；浊毒弥漫三焦者，加大黄通利下焦，荡涤肠腑，推陈致新。研究表明，大黄利湿泻下作用能延缓慢性肾脏病的进展[16]。

《临证指南医案•木乘土》有“大凡络虚，通补最宜”，IgA肾病后期心血管风险事件增加，故驱邪之余，当荣养络脉，先安未受邪之地。方选丹参饮加减，以丹参、郁金活血化瘀，檀香行气化瘀止痛。现代药理学研究表明，丹参饮具有保护心肌、维持血管内皮完整、抑制血小板聚集和抗炎的作用，并改善心肌细胞功能[17]，防止心血管事件发生。

5 典型病例

患者，男，57岁，2017年9月6日就诊。乏力，平素易感冒，口唇紫黯，口中异味，纳食不香，夜尿3次，大便每日一行、质黏，舌质黯，苔黄腻，脉滑。查：血肌酐168 μmol/L，尿素氮8.4 mmol/L，尿蛋白++，尿红细胞+，24 h尿蛋白定量567 mg。肾活检病理报告示：IgA肾病伴缺血性肾损伤，镜下见肾小动脉管壁增厚，内膜纤维性增生硬化，管腔狭窄。中医诊断：肾风，证属络脉失荣。拟益气固表、养血荣络、通利三焦为法。处方：黄芪30g，麸炒白术10g，防风6g，桃仁10g，红花6g，当归20g，川芎12g，赤芍20g，白芍15g，白花蛇舌草30g，茯苓20g，泽泻20g，车前草30g，大黄（后下）5g。每日1剂，水煎，早晚分服。服药14剂后，患者乏力消失，口唇紫黯好转。复查血肌酐135 μmol/L，尿素氮10.4 mmol/L。守方加减3个月，复查血肌酐119 μmol/L，尿素氮7.9 mmol/L，尿蛋白+，尿红细胞±。至2020年9月，患者规律门诊，血肌酐稳定在120 μmol/L左右。

按：本案患者就诊之时，肾功能受损，湿浊内生，浊毒弥漫三焦，故见口中异味、大便黏、苔黄腻、脉滑，肾穿病理检查显示肾小动脉损伤明显，管腔狭窄，属络脉失荣期。方以黄芪、白术、防风以益气固表，御邪于外；桃仁、红花、当归、川芎、赤芍活血化瘀通络；茯苓、泽泻、车前草、大黄利湿泻浊。诸药合用，益气固表、养血荣络、通利三焦，终取得满意效果。