围术期针刺及相关技术用于术后加速康复研究进展

汲玮，林洁，白洁

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，上海 200127

针刺作为传统中医的重要组成部分，已有2000多年历史。如今，新技术及新仪器的应用为临床提供更多便利的选择。临床研究表明，针刺在围术期作用正逐渐被人们所认同。围术期通常是指手术期的术前、术中、术后3个阶段。在不同时间点施以一系列相关的干预措施，减轻手术患者生理、心理的创伤和应激，从而促进患者术后恢复，称为加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）。

针刺及相关技术可用于所有围术期阶段的特定适应证，通过对神经、内分泌、免疫等系统的调控作用，缓解术后疼痛、减少术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）发生率、促进胃肠功能恢复、降低苏醒期躁动（emergence agitation，EA） 发生率、缩短患者苏醒时间等[1-3]，从而有助于减少麻醉相关并发症、改善患者术后的预后和转归，符合ERAS的理念和模式。近年来，随着穴位刺激相关技术的发展和应用，该技术已成为加速术后康复的一项新的治疗手段。目前临床主要采用手法针刺、电针、穴位注射、经皮穴位电刺激（transcutanclus electrical acupoint stimulation，TEAS）、激光穴位刺激等[4]。现就围术期针刺及相关技术用于术后康复的研究进展做一综述。

1 促进术后胃肠功能恢复

胃肠功能障碍是常见的术后并发症，可引发恶心、呕吐、腹胀、便秘和腹泻等临床症状。其中PONV是最常见的胃肠道不良反应，发生率为30%～50%，高危患者中可达80%[5]。PONV会加重手术切口疼痛，造成伤口延迟愈合，延长患者住院时间，增加医疗费用，还可能引起出血、吸入性肺炎、电解质失衡等不良反应。麻醉方式、手术方式和手术部位对PONV的发生率都有影响。穴位刺激作为近年来防治PONV的非药物性治疗方法，因其临床疗效确切、不良反应轻微而备受临床学者关注。可单用针刺，通过针头电刺激或热刺激，也可通过穴位按压或激光刺激穴位。其中激光针灸是一种无痛针灸方法，特别适用于小儿和害怕针刺的患者[6]。

以往研究发现，刺激内关对降低PONV有益。内关是目前公认的用于治疗PONV的标准穴位，其有促进消化、减轻恶心和呕吐作用[7]。Alizadeh等[8]对227名择期手术患者的研究结果显示，相比单一刺激内关，合谷与内关合用可显著降低患者PONV发生率。Unsal等[9]发现术中激光刺激内关、合谷联合应用止吐药可预防腹腔镜胆囊切除术后晚期恶心呕吐，减少止吐药物追加的需求。最近一项Meta分析发现，针刺可减少儿童PONV（尤其是术后4 h内）发生率，减少止吐药的使用，麻醉诱导前是儿童最佳的针刺干预时机[10]。以往对针刺预防PONV的多因素分析认为，针刺持续时间不同是疗效差异性的来源，尚无明确证据确定针刺预防PONV的最佳时机[11]。

穴位刺激预防PONV机制尚不明确，可能与调节体内β-内啡肽和/或血清素的活性有关。穴位刺激也可通过刺激迷走神经、改变5-羟色胺的传递通路调节胃肠反射，从而预防恶心和呕吐。另外，穴位刺激后疼痛强度降低可减少术中阿片类药物的使用，从而减少阿片类药物相关的胃肠道不良反应，有利于提高患者满意度及促进术后胃肠功能的早期恢复[12]。

2 减轻术后疼痛

疼痛是手术后最常出现的症状，往往会给患者带来生理和心理上的创伤。术后未缓解的急性疼痛还会引起病理生理性神经改变，并演变为慢性疼痛综合征。而阿片类等镇痛药物的过量使用会产生各种不良反应，包括呼吸抑制、嗜睡、恶心呕吐、瘙痒、肠梗阻、尿潴留和便秘等。因此，需探索多模式镇痛方法控制术后急性疼痛，从而减少手术应激，降低病死率，提高患者术后的生活质量。针刺及相关技术作为术后镇痛的一种辅助手段，越来越受到临床认可。这一技术不仅可减少围术期各类镇痛药物的使用，也为药物过敏、药物耐受患者提供了一种更好的选择。针灸技术包括手法针刺、电针、穴位按压、TEAS、耳针和在穴位上使用辣椒膏，都可用于缓解术后疼痛。针灸取穴有一定的规律和原则。应选择合适的经络，刺激经络上的适当穴位。如对术后疼痛的控制，局部取穴多以病变部位为中心，在其周围取穴。远端取穴多选择穿过或靠近手术区域的经络。

研究发现，针刺及电针对成人和儿童扁桃体切除术后疼痛都有明显改善，并可减少镇痛药物的使用[13-14]。Tedesco等[15]发现，针刺可降低膝关节镜检查和全髋关节置换术患者的术后镇痛需求，针刺组患者术后布洛芬消耗量明显低于对照组。Capodice等[16]将34名研究对象随机分为针刺组和对照组，结果显示，肾结石经皮肾穿刺造瘘术后24 h内，与对照组比较，针刺组患者术后疼痛评分和吗啡等镇痛药使用量明显减少。另一项研究发现，妇科手术中使用2 Hz低频电刺激，患者术后2 h内疼痛评分、24 h内阿片类药物总消耗量及阿片类药物引起的不良反应发生率显著降低[17]。Taras等[18]发现，在牙科手术中，刺激合谷可明显减轻儿童在注射局麻药物时的疼痛。崔娓等[19]发现，在肋间神经移位手术患者中应用针刺，能提高镇痛效果，减轻手术创伤带来的炎症反应，并减少术后镇痛泵中芬太尼用量。针灸不仅可减少阿片类药物的消耗，还可降低阿片类药物的不良反应发生率，较传统的术后镇痛有明显优势[20]。

3 预防苏醒期躁动

围术期穴位刺激的另一个重要作用是镇静安神，对特殊穴位进行按压可显著降低应激水平。Gemma等[21]研究发现，在择期全麻手术中针刺涌泉和人中可显著缩短患者苏醒时间，提高苏醒质量。另一项研究也得出相似结论，认为针刺涌泉、人中可加快患者全麻后意识恢复，缩短睁眼、拔管时间，但针刺涌泉和素髎只加快意识恢复，对全麻后睁眼或拔管时间无明显影响[22]。一项在成人鼻内镜手术中的研究发现，穴位按摩联合穴位敷贴能维持全麻鼻内镜手术患者血流动力学稳定，降低EA发生率，帮助患者平稳度过麻醉恢复期[23]。

小儿全身麻醉EA是指患儿在苏醒期出现的一种意识与行为分离的精神状态，表现为哭喊、不合作、语无伦次、手脚乱动、易怒等。小儿EA发生率为10%～80%，远高于成人的5%。针灸和相关技术（如穴位按压、TEAS）有助于降低EA的发生率和严重程度。以往研究发现，使用辣椒膏、针灸或周围神经刺激器刺激神门可有效防止术后躁动发生。Hijikata等[24]研究发现，TEAS神门可显著降低七氟醚麻醉后患儿EA发生率，且不会延长拔管时间或麻醉复苏室停留时间。另一项研究发现，穴位刺激对小儿患者是安全的，有利于提高患儿苏醒质量，且价格低廉，患儿父母接受度较高[25]。

4 治疗术后尿潴留

尿潴留属中医学“癃闭”范畴，是指膀胱内充满尿液而无法正常排出的状态，患者以排尿困难、腹部不适为主要症状。术后尿潴留可导致膀胱过度膨胀和永久性逼尿肌损伤。研究发现，早期对宫颈癌术后尿潴留患者进行针刺干预可减少残余尿量、促进膀胱功能恢复，效果明显优于晚期治疗[26]。于月等[27]研究发现，对肛肠病术后尿潴留患者实施穴位针刺治疗，可明显改善患者临床症状，帮助排尿，消除不适感。

5 治疗呃逆

呃逆是由于膈肌和肋间肌反复、不自主地痉挛伴声门骤闭，引起气流受阻而产生的短而频繁的声音，常见于术后创伤、癌症、中风后遗症等。顽固性呃逆持续时间超过48 h，严重干扰患者的日常活动和术后恢复，导致睡眠障碍、焦虑、抑郁、营养不良、心律失常等。治疗方法包括药物治疗和非药物治疗，但药物治疗存在明显的不良反应，如头晕、共济失调等。针刺作为一种常用的替代疗法，治疗呃逆临床效果显著[28]。常用方法包括针刺、电针、艾灸和耳针，选取穴位为足三里、中脘、内关、膻中、太冲等[29]。通过应用局部与远端循经配穴法，达到通阳理气、和胃降逆的效果，从而使患者病情好转。与常规的治疗方式相比，针刺不良反应少，疗效更为显著，有助于提高患者的生活质量。

6 小结及展望

围术期针刺及相关技术具有操作简单、安全性高的特点。围术期疼痛控制不佳是阻碍麻醉和手术恢复的主要因素之一，针刺及相关技术作为术后多模式镇痛中的一种辅助手段，其镇痛作用明确，可显著减少麻醉性镇痛药物的用量，减少镇痛药物相关性并发症；针刺相关穴位可促进麻醉后胃肠功能、膀胱功能的恢复，减少相关并发症，提升患者术后舒适度；针刺相关穴位可促进脑功能恢复、缓解躁动、缩短麻醉苏醒时间。围术期针刺及相关技术的应用，在提高患者术后康复效率的同时降低医疗费用的支出，符合ERAS所追求的促进患者术后高质量恢复的目标，在ERAS应用中具有良好的前景。但就围术期针刺及相关技术用于术后快速康复，目前国际上尚无标准统一的干预方案，仍存在缺乏精心设计的随机对照试验、较难准确评估围术期针刺效果等问题。今后需进一步探索针刺的作用机制，在循证医学的基础上不断总结与完善针刺及相关技术在ERAS中具体可行的应用方案，使患者更好地受益于这一技术。