脾脏原发性恶性淋巴瘤的诊治进展

蒋怡帆，李 英

（成都市双流区中医医院 四川 成都 610200）

淋巴瘤是起源于淋巴结和淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤，其发生多与免疫应答过程相关，与在这一过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种恶变的免疫细胞密切相关。脾脏原发性恶性淋巴瘤于1932 年由Hodkin 首次报道。虽超过半数的原发于他处的淋巴瘤会使脾脏受累，但原发灶在即在脾的恶性淋巴瘤却极罕见。原发于脾脏的恶性淋巴瘤主要为非霍奇金淋巴瘤。由于其临床表现不典型，可助于诊断的实验室检查证据不多，病理诊断较困难，故临床上早期诊断困难，容易误诊或漏诊。

1.脾脏原发性恶性淋巴瘤的发病原因

脾脏原发性恶性淋巴瘤发生原因目前尚不明确，研究发现可能与感染（病毒、原虫、分枝杆菌等）、遗传、代谢及其他脾的慢性疾病等因素相关。根据之前的相关研究分析后推测：细菌、病毒等病原体感染脾脏后，产生的非特异性免疫反应在身体一些因素失衡的条件下，刺激脾脏炎症区内的淋巴细胞积聚和增生，而这种增生可能会变得不可抑制从而进展为肿瘤。此外，脾肿瘤的发生与遗传、代谢及某些脾脏慢性疾病也有一定关系。

2.脾脏原发性恶性淋巴瘤的病理分型及分期

脾脏原发性恶性淋巴瘤的病理分型以非霍奇金淋巴瘤为主，B 细胞型多于T 细胞型，病理类型以弥漫大B 细胞淋巴瘤（DLBCL）、脾边缘区淋巴瘤（SMZL）和滤泡淋巴瘤较常见，其余类型少见[1]。脾恶性淋巴瘤临床分期分为3 期：Ⅰ期为肿瘤完全局限于脾内；Ⅱ期为肿瘤已累及脾门淋巴结；Ⅲ期为肿瘤累及肝及远处淋巴结。依瘤细胞分化程度分为低度恶性、中度恶性及高度恶性[2]。

3.脾脏原发性恶性淋巴瘤的临床表现

脾脏原发恶性淋巴瘤的临床表现无特征性，一般发生于中年人，发病率男性略高于女性。临床早期多数患者无特殊症状，或仅有左上腹不适、乏力等。当脾脏肿大压迫周围组织器官后常可表现为左上腹胀痛、腹部不适及腹部包块，常出现脾功能亢进，外周血白细胞和血小板减少，部分患者伴有发热、疲乏、食欲减退等，易与脾功能亢进、脾脓肿及肝硬化等病混淆。临床上患者脾肿大的程度与病程长短相关，多无脾功能亢进和长期发热。虽然脾肿大是脾淋巴瘤的主要特点[3-4]，但在脾脏肿大的病例中，原发性脾淋巴瘤的发病率却并不高[5]，这与脾脏丰富的血供,健全的免疫功能有关。

4.脾脏原发性恶性淋巴瘤的诊断

脾原发性淋巴瘤诊断困难，特别是缺乏早期诊断的有力证据。本病常在对脾功能亢进患者行脾脏切除手术的术中发现肿瘤性病变而发现。影像检查仅对某些类型的脾肿瘤诊断有所价值，对弥漫型脾肿瘤的诊断无法提供帮助。超声、CT、MRI 等影像学检查对脾脏原发性非霍奇金淋巴瘤的诊断有积极意义、选择性动脉造影可较早发现病变，最终依赖外科病理检查诊断。

1965 年由Cupta[6]提出的四条标准为目前广泛认可的诊断脾脏原发性恶性淋巴瘤的标准。（1）最初的主要临床症状为脾脏肿大、有压迫症状及腹部不适；（2）临床、生化、血液学及放射学检查排除了它处有恶性淋巴瘤；（3）手术探查见肿瘤仅限于脾脏，可累及脾门淋巴结，但肠系膜与腹主动脉旁淋巴结无受累；（4）诊断脾脏淋巴瘤后至其它处出现恶性淋巴瘤的间隔时间必须≥6 个月。但因为原发性脾淋巴瘤早期症状无特异，患者就诊时病期早晚不一，且晚期可出现脾外侵犯。故在该标准的基础上，80 年代末由Kehoe 与Straus 等[7]人进一步提出：病变首发于脾及脾门淋巴结，可以有少数的腹腔淋巴结、骨髓及肝受累，根据受累部位大小、程度等实际情况推测脾脏为原发灶，即认为原发脾淋巴瘤仍可侵润至其他部位，只是需根据临床及检查确定脾脏为原发灶。与此类似，我国学者张汝鹏[8]认为：只要以脾脏为首发表现,浅表淋巴结不大,剖腹时主要病变在脾脏及脾门淋巴结,其他脏器可能局限受累,即可考虑诊断原发脾恶性淋巴瘤。虽然临床上以仅有脾脏和脾门淋巴结出现恶性淋巴瘤病变，肝和骨髓可轻度受累，无他处淋巴瘤和白血病作为此病诊断标准，但最后确诊依赖于病理诊断。

鉴别诊断：临床上常需与肝硬化、脾脓肿、脾功能亢进相鉴别。特别是脾脏原发性恶性淋巴瘤在影像学上需与脾血管内皮肉瘤和脾转移瘤相鉴别。脾血管内皮肉瘤恶性程度极高，常伴腹水，多在肿块内有出血及钙化，边界清晰。增强扫描呈簇状多发强化。脾转移瘤常有明确的原发灶及其他器官的转移表现。

5.脾脏原发性恶性淋巴瘤的治疗

治疗原则：遵循早诊断及综合治疗的原则。临床治疗仍以手术切除脾脏为主，同时清扫脾门周围组织及淋巴结，探查腹腔及腹膜后淋巴结，手术后辅以化疗或放疗的综合治疗方案。

原发性脾脏恶性巴瘤的治疗以手术切除脾脏为主要治疗方法[9]，并根据肿瘤侵犯的范围确定具体术式。单纯脾脏切除仅适用于Ⅰ期患者，超过Ⅰ期应争取作联合脏器切除并清扫相应的淋巴结，并在术后行辅助化疗或放疗。其预后与组织学类型、分期和治疗有密切关系，Ⅰ、Ⅱ期患者生存率高于Ⅲ期患者，整体生存率约50%。Kehoe 等报道切脾后Ⅰ期+Ⅱ期的2 年生存率为71%、5年生存率为43%，Ⅲ期2 年生存率为21%、5 年生存率仅为14%。因此，笔者认为对于确诊为脾恶性淋巴瘤患者应尽量行脾切除或脏器联合切除术。

6.结语

脾脏原发性恶性淋巴瘤的症状和体征无特异性,诊断主要依靠B 超、C T 等检查。脾原发性恶性肿瘤中淋巴瘤最多见，约占70% ～75%[10]。因此，当临床上遇到无明显原因的脾脏肿大且无其他原因可导致脾功能亢进时，应联想到脾脏原发性恶性淋巴瘤的可能。进一步行B 超及C T 等检查，必要时可行穿刺活检取得病理依据，为临床治疗提供更多参考，一旦确诊应尽快行以手术为主的综合治疗，外科手术既可明确诊断，也有治疗的作用。术后合理的辅助化疗也是必要的，有助于延长生存期。